CSEA分娩鎮痛應用于潛伏期對產程和母嬰的影響觀察

耿小龍 張小莉 趙輝 沙啟美

理想的分娩鎮痛方式必須具備以下特征:對母嬰影響小,易于給藥,作用可靠,滿足整個產程鎮痛的需要,不影響宮縮,產婦清醒可參與分娩過程,必要時可滿足手術的需要。目前國內外普遍使用硬膜外阻滯或硬腰聯合阻滯的自控技術(PECA),多數學者推薦分娩鎮痛應從活躍期開始實施,而整個產程的無痛技術,一直為大家所關注。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2008年4月～2011年10月在我院產科住院待產的足月妊娠的單胎初產婦80例。無妊娠合并癥,無嚴重內科疾病，有陰道試產條件，年齡22～30歲，且主動要求分娩鎮痛，并簽署知情同意書。按宮口開大程度分為2組，Ⅰ組：產婦宮口開張>1cm左右開始分娩鎮痛，Ⅱ組：產婦宮口開張>3cm左右開始分娩鎮痛，余40例為對照組。

1.2 方法 Ⅰ組進入產婦產程但宮口>1cm；Ⅱ組產婦進入產婦產程但宮口>3cm時行娩鎮痛，首先開放靜脈，點滴入乳酸鈉林格氏液約200ml,取右側臥位，均選擇L2～L3為穿刺點進行穿刺，至硬膜外腔后，于硬膜外穿刺針內置入腰麻穿刺針，見腦脊液流出后，緩慢注入0.125%羅哌卡因1mg+10μg／ml芬太尼10μg計1.0ml.退腰麻針，向頭置硬膜外導管3～4cm固定導管連接自控硬膜外鎮痛泵（PCEA-LCP）硬膜外用藥為0.1%羅哌卡因+2μg／ml芬太尼混合液，背景量6ml／h,自控追加量2ml／次，鎖定時間15min。兩組均在第一產程末期（宮口開大8～9cm）停藥。第二產程結束后一次性推藥5ml,用于會陰側切或裂傷縫合，分娩結束后拔出硬膜外導管。

1.3 觀察指標 持續胎心監護至分娩，記錄兩組產婦第一、第二、第三產程時間，鎮痛指標采用視覺模擬（VSA）評定：0～10分，無痛（0分）無法忍受疼痛（10分）分為10級別。0～2為優，3～5為良，>5分為差。監測縮宮素使用情況及剖宮產率，新生兒1min、5min的Apgar評分，產后出血量由計血量器和計血量紙測量，觀察產婦不良反應，包括低血壓、惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、尿儲留。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用團體t檢驗，方差不齊時采用t檢驗，組內采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三組產婦一般資料，包括年齡、體重、孕周、差異均無統計學意義（P>0.05）,見表1。Ⅰ組有8例皮膚瘙癢，Ⅱ組有5例皮膚瘙癢，未特殊處理，分娩后自行消失。Ⅰ組產婦尿儲留4例，Ⅱ組產婦尿儲留3例，需留置尿管。Ⅰ組、Ⅱ組CSEA后5min鎮痛效果明顯，與Ⅲ組相比有顯著性差異（P<0.05）。宮縮時無痛苦表情，心率無明顯變化，血壓較平穩，Ⅲ組產婦宮縮時痛苦明顯，心率增快，血壓增高。Ⅰ組第一產程（潛伏期鎮痛）鎮痛效果確切，VAS評分明顯低于Ⅱ組（P<0.05），見表2。Ⅰ組、Ⅱ組相比較Ⅰ組第一產程明顯延長，有顯著性差異（P<0.05）。催產素使用率Ⅰ組40例（100%），Ⅱ組22例（55%），Ⅲ組8例(20%)，有顯著性差異，Ⅰ組與Ⅲ組相比較總產程，Ⅰ組與Ⅱ組與Ⅲ組產婦剖宮產數，新生兒Apgar評分及產后出血情況，比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

表1 三組產婦一般情況（±s）

表1 三組產婦一般情況（±s）

注：Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組比較（P>0.05）

組別 例數（例） 年齡（歲） 孕周（周） 體重（kg）Ⅰ組 40 25.3±2.8 37.8±2.3 65.4±4.5Ⅱ組 40 26.1±8.2 67.2±2.9 38.5±3.6Ⅲ組 40 26.6±3.4 68.4±6.8 38.2±1.4

表2 三組產婦鎮痛效果VAS評分（±s）

表2 三組產婦鎮痛效果VAS評分（±s）

注：Ⅰ組、Ⅱ組比較第一產程（潛伏期）VAS評分低于Ⅱ組（P<0.05）。

組別 例數 鎮痛前 第一產程（潛伏期）第一產程（活躍期） 第二產程Ⅰ組 40 6.66±1.2 1.00±0.3 0.88±0.1 2.2±0.6Ⅱ組 40 6.71±1.6 8.92±0.4 0.95±0.4 2.4±0.4Ⅲ組 40 6.64±1.8 8.87±0.2 9.16±0.5 6.6±0.7

表3 三組產婦產程時間、新生兒Apgar評分（±s）

表3 三組產婦產程時間、新生兒Apgar評分（±s）

注：Ⅰ組、Ⅱ組相比較Ⅰ組第一產程明顯延長，有顯著性差異（P<0.05）。

組別 例數（例） 第一產程 第二產程 總產程 Apgar評分1 min 5minⅠ組 40 395.2±130.2 49.3±8.5 443.5±132.6 8.8±0.3 9.2±0.6Ⅱ組 40 336.2±143.2 48.2±10.6 370.4±148.6 8.7±0.2 9.3±0.4Ⅲ組 40 388.3±110.9 51.8±9.3 437.4±140.1 8.8±0.2 9.1±0.1

3 討論

分娩疼痛是正常分娩生理過程的一部分。子宮受交感和副交感神經支配，子宮頸和子宮體的神經支配各不相同，在第一產程中，疼痛主要來自子宮的收縮和宮頸的擴張。隨產程進展，疼痛加劇，在宮頸擴張到7～8cm最為劇烈。進入第二產程后，宮縮時先露部緊緊壓迫骨盆底組織，產生反射性的肛提肌收縮，會陰拉長及陰道擴張產生疼痛。分娩疼痛可導致各種繼發行生理、生化改變，導致產婦緊張、焦慮、應激反應增強，激素水平失調，兒茶酚胺分泌增加，血壓升高、心率加快，產婦耗能、耗氧增加。人們一直在尋找鎮痛效果好、母嬰安全、并發癥少的減輕分娩疼痛的方法。PECA自1988年Gambling首先推薦用于分娩鎮痛[1]，經過20年的用藥及方法研究，逐漸發展到目前最新的蛛網膜下腔[2]硬膜外聯合阻滯（CSEA）。且采用微量泵法自控鎮痛（PCEA-LCP），它更具安全、迅速、有效、可控性好等特點[3]。羅哌卡因是新的長效酰胺類局麻藥，其心臟毒性低，感覺阻滯和運動分離更趨明顯，鎮痛效果佳，對子宮胎盤血流無影響，與母血中蛋白結合率高，胎盤透過率低，對胎兒宮內影響小，產后24h嬰兒神經行為評分（NACS）顯示新生兒耐受性好，產婦的運動神經組織較輕，是理想的分娩鎮痛藥物。芬太尼是人工合成的苯基哌啶類麻醉藥物，在第三腦室、導水管周圍及脊髓都存在著阿片受體。將芬太尼注入蛛網膜下腔，與脊髓中阿片受體結合，阻礙痛覺的傳入，較其他阿片類藥（嗎啡、哌替啶）起效快，效能強，心血管穩定性高。兩藥合用，可減少用藥量，降低藥物對母兒的不良影響。

本次選用低濃度羅哌卡因和低濃度芬太尼應用于分娩鎮痛，由于二者鎮痛機理各不相同，各有所長，兩藥合用適用于分娩的各個時期，對運動的影響可達最輕程度，其鎮痛效果不單是兩藥簡單的相加，且有協同增加鎮痛作用，降低單一藥物副作用，提高母嬰安全性[3]。目前國內外普遍應用的分娩鎮痛，多數學者主張鎮痛選擇應在第一產程活躍期，但自臨產到宮口開張>3cm數小時的分娩疼痛，還是給產婦帶來難以忍受的痛苦，本次觀察鎮痛時機Ⅰ組、Ⅱ組分別選擇第一產程潛伏期和第一產程活躍期，顯示Ⅰ組鎮痛效果確切，VAS評分明顯低于Ⅱ組（P<0.05），且不僅可消除產婦對分娩的恐懼感和因子宮收縮引起的疼痛，還可明顯減輕應激反應。

分娩鎮痛對產程及分娩結局的影響尚存爭議。有研究顯示，比較潛伏期與活躍期實施分娩鎮痛，潛伏期分娩鎮痛組產程并無明顯延長，但是催產素使用率明顯增加，提示潛伏期實施分娩鎮痛對宮縮有一定影響[4]。本觀察在潛伏期應用硬腰聯合阻滯的分娩鎮痛顯示，潛伏期鎮痛組第一產程明顯延長，且催產素使用率顯著增加。因此，在分娩鎮痛過程中，產程觀察最為重要，應嚴密觀察宮縮的持續時間、宮縮強弱及節律性、宮口進展情況、胎心率變化情況等。并根據宮縮及宮口開張情況應用催產素。為避免第二產程延長，待宮口開全后，停止CSEA，于每次宮縮時，指導產婦屏氣用力，以加速第二產程進展，讓產婦在一個安全無痛的環境下順利度過分娩期。

綜上所述，低濃度羅哌卡因復合芬太尼椎管內麻醉應用于分娩鎮痛目前認為是安全有效的[5-6]。且從VAS評分及產婦滿意度來看，第一產程潛伏期實施分娩鎮痛，鎮痛效果確切，產婦滿意度高，新生兒Apgar評分、剖宮產率和器械助產率差異無統計學意義，值得推廣，應用。但是，分娩鎮痛是一個多學科交融的工作，需麻醉科醫師、產科醫師、助產護士互相配合，應用新藥、新技術，分娩鎮痛將會有更好的發展前景。

[1]Owen MD，Ozsarac O，Sahin s，et al. low dose clonidine and neostigmine prolong the duration of intrathcal bupivacaine-fentangl for labor anal-gesia.Anesthesiology[J]. Anesthesiology,2000,92(2):361-366.

[2]張渺,楊慧霞,李海燕,等.蛛網膜下腔阻滯加硬膜外阻滯與單純硬膜外阻滯對產程進展影響的分析[J].中華婦產科雜志,2005,6:365-368.

[3]孟凌新,崔健君.分娩鎮痛對胎兒和新生兒的影響[J].中國實用婦科與產科雜志,2000,16(2):102.

[4]耿志宇,吳新民,李萍,等.產婦產程潛伏期羅哌卡因混合舒芬太尼硬膜外分娩鎮痛的效果[J],中華麻醉學雜志,2006,26(3):261-264.

[5]劉玉秋,陳懷龍,李井柱,等.不同時機分娩鎮痛對產程和新生兒的影響[J].臨床麻醉學.2009,11;986-986.

[6]陳怡,張明威,陳偉.產程潛伏期硬膜外鎮痛可行性研究[J].當代醫學,2008,14(14):153-155.