彩色多普勒對肝硬化上消化道出血門靜脈血流動力學的分析

張宏女

（揚州市第三人民醫院 B超室，江蘇 揚州 225000）

肝硬化門靜脈高壓，側支循環建立，食管胃底靜脈曲張破裂出血，是肝硬化患者主要致死原因之一[1]，彩色多普勒對門靜脈血流的檢測是一種無創檢查，早已應用于臨床。筆者重

點探討肝硬化門靜脈血流動力學改變與食管胃底靜脈曲張破裂出血關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2007年3月至2011年3月我院門診及住院患者118例，男76例，女42例，年齡33～82歲，平均48.6歲。入院患者必須符合標準：肝硬化和內鏡下證實食管靜脈曲張。肝硬化的診斷依據為肝臟活檢和（或）臨床癥狀及體征、血化驗檢查（肝功能、肝纖維化指標）和B超、CT檢查等。無消化道出血或輕度食管靜脈曲張60例，上消化道出血或重度食管靜脈曲張58例。對照組，選擇查體正常的同年齡組健康人48例，男25例，女23例，平均44.3歲 。所有患者及對照組均在禁食12h后上午8：00～10：30進行檢查。

1.2 儀器與方法

儀器為飛利浦飛凡超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，方法：測量門靜脈主干內徑（發出左右支前1.0cm處）、速度、血流量、血流頻譜、胃左靜脈內徑及分流指數；脾靜脈內徑、速度、血流量。

1.3 統計分析

測量數據采用均數±標準差表示，采用SPSS統計軟件進行分析，采用均數t檢驗和方差分析。P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結 果

各組間比較差異均有顯著性意義（P＜0.05）。見表1～表3。

正常組門靜血流頻譜隨心動周期變化有明顯的波動幅度。肝硬化未出血組的波動幅度減小，肝硬化出血組波動幅度消失呈平直型，當最大速度與最小速度之差＜4.2cm/s，提示有上消化道出血可能。

表1 各組門靜脈有關參數比較（±s）

表1 各組門靜脈有關參數比較（±s）

血流量（mL/min）正常組 48例 1.18±0.13 18.28±3.5 1092±253肝硬化未出血組 60例 1.38±0.12 17.8±2.0 1354±326肝硬化出血組 58例 1.53±0.18 13.2±3.3 1548±331例數 門靜脈內徑（cm）平均速度（cm/s）

表2 胃左靜脈有關參數

表3 脾靜脈有關參數

3 討 論

肝硬化門靜脈高壓癥病理機制十分復雜，目前大多數學者認為肝臟在各種致病因素作用下，肝細胞變性壞死，肝小葉結構破壞，假小葉再生結節形成，引起肝內血管受壓、變細，肝血管床減少，導致門靜脈阻力增加，肝動脈、門靜脈、肝靜脈之間失去正常關系，相互之間出現短路即分流等是門靜脈高壓的主要發病原因，另肝硬化患者肝功能較差，肝臟滅活、解毒能力下降使某些血管活性物質和毒素增加，因而門靜脈系統呈高動力狀態，門靜脈血流量增加。正常人門靜脈、脾靜脈的內徑、血流速度、血流量和門靜脈壓都維持在一定范圍[2]，肝硬化時，門靜脈壓力增高[3]，門靜脈和脾靜脈內徑增寬，門靜脈側支循環開放，其中食管胃底靜脈曲張，當壓力達到一定值時，門靜脈血液回流受阻，曲張的食管胃底靜脈破裂出血[4]。研究報道門靜脈血流動力學有助于預測評價有無消化道出血及其可能[5，6]。門靜脈高壓出血病理機制：門靜脈高壓患者，門靜脈系統呈高動力、高阻力狀態，門靜脈及食管、胃壁血液回流受阻，胃壁內黏膜下動靜脈短路開放，造成胃黏膜的缺血、缺氧，食管及胃壁易受傷，如不小心吃粗纖維或稍硬一點食物就會出現消化道出血[7]。血流動力學研究有助于判斷門靜脈高壓并發癥食管靜脈曲張破裂出血的危險性。由于超聲技術的發展已被廣泛用于門靜脈的血液動力學研究，許多新的門靜脈血流動力學超聲正常值正在逐漸建立，在臨床用于肝硬化患者的肝功能及食管胃底靜脈曲張破裂出血的預測和評價[8]。本研究結果發現，肝硬化組門靜脈、脾靜脈內徑明顯大于正常對照組，血流量明顯高于正常對照組，血流速度低于正常對照組。上述比較差異有統計學意義，與文獻[9]報道一致。并且隨著門靜脈阻力增加和側支循環的建立，門靜脈血流速度降低[10]。說明肝硬化門靜脈高壓時，內臟處于高動力循環狀態。肝硬化出血組與未出血組門靜脈及脾靜脈血流量、平均速度對照比較，有顯著性差異。但有少數（9例）出血患者，表現為低動力學狀態，且發現出血量越大的患者其門靜脈血流量反而低于正常，可能消化道大量出血后，局部壓力下降，全身血容量降低導致門靜脈血流量降低。胃左靜脈分流指數越高，肝硬化門靜脈高壓癥患者消化道出血可能性越大[11]，本研究發現胃左靜脈分流指數＞0.125時其預測出血的敏感性、特異性、準確性分別為92.5 %，96%，91.7%。門靜脈的血流頻譜形態隨心臟的周期性搏動呈一定的波動幅度，頻窗大而規則，而肝硬化門靜脈高壓患者門靜脈多普勒頻譜形態隨心臟搏動而波動幅度降低，即Vmax與Vmin之差減小，頻窗縮小，其原因可能是由于門靜脈壓力增高部分抵消了由于右心房收縮作用于腔靜脈的壓力。當門靜脈壓力增高到一定值時，門靜脈血流速度進一步減慢，血流頻譜已不受心臟搏動的影響，門靜脈的Vmax與Vmin差值＜4.2cm/s，波動幅度消失呈現為直線型，頻窗也完全消失，此時出血可能性很大。當門靜脈的側支循環建立較好或有分流時，門靜脈速度低但壓力并不高，其頻譜仍有一定的波動幅度，并有頻窗，出血的可能性也不大。所以應結合血流頻譜綜合考慮才能正確診斷。

綜上所述，彩色多普勒對肝硬化患者門靜脈、脾靜脈內徑、血流速度、血容量、血流頻譜及胃左靜脈分流指數的檢測，對預測肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血及臨床藥物療效的觀察有重要價值。但門靜脈血流的檢測受較多因素的影響，如興趣區的選擇、取樣線與血流方向的夾角，進餐、運動、機器性能等等，必須去除諸多影響因素，才能保證結果的客觀性。

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