對某院2011年1～6月份病區用藥醫囑點評的結果分析

吳彩萍

（江蘇省啟東市人民醫院藥劑科，江蘇 啟東 226200）

2010年3月衛生部頒布了《醫院處方點評管理規范（試行）》，對醫院的處方點評工作給予指導和規范。處方點評工作的實施與開展，可提高醫院的處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全；是醫院持續醫療質量的改進和藥品應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段[1]。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。處方是醫師對患者用藥的書面文件，是藥劑人員調配藥品的依據，具有法律、技術、經濟責任。住院病歷是記載患者疾病發生、發展、轉歸全過程的醫療文件；是研究病情、確定診斷擬定治療方案及教學、科研、預防等工作的寶貴資料。同時也是醫院科學管理水平的體現[2]。因此，對住院病歷的用藥醫囑進行點評，不斷糾正存在的問題，對于提高醫療質量有重要意義。

1 資料與方法

以我院藥劑科臨床藥學室的數據為對象，調取我院2011年1～6月份歸檔病歷930份，其中182份存在不同程度的問題，對問題病歷進行分析、總結。抽取樣本包括普外科、干部普內科、神經內科、心內科、腦外科、骨科、胸外科、泌尿科、呼吸科、ICU、婦科、產科、兒科、消化科、五官科、腫瘤科等科室，覆蓋全院各病區，具有代表性。

2 結 果

2.1 2011年1～6月份病歷抽取情況

2011年1～6月份病歷抽取情況見表1。

表1 2011年1～6月份病歷抽取情況

由表1可見，我院2011年1～6月份病歷書寫合格率在逐漸上升。

2.2 不合格病歷主要存在問題

不合格病歷主要存在問題見表2。

表2 不合格病歷主要存在問題

由表2可見，我院不合格病歷的主要問題是藥品配伍不合理、抗菌藥物使用不規范和用藥配制濃度不合理。

3 討 論

近幾年來，藥物的不合理應用以及藥物不良反應所引起的藥害事件已發生多起。這些藥害事件的發生，引起了全社會的普遍關注，使得臨床合理用藥不再局限于一個醫學問題，而逐步發展成為一個社會問題。為此，處方點評工作顯得尤為重要，而做好處方點評管理工作也是維護社會和諧穩定的需要。

我院是二等甲級醫院，床位690張，但全年平均每天住院人數超過1000人，每月有3250多份病歷歸檔。醫院領導、醫務科和藥劑科非常重視安全醫療和處方規范問題，多次組織學習衛生部《處方管理辦法》，醫院內部網定期通報各科室及醫師不規范處方情況，以引起醫師的重視，預防和糾正錯誤。

3.1 我院的醫囑點評工作從2010年第四季度開始，由藥劑科臨床藥學室負責。由于我院的醫囑點評剛剛起步，許多工作還處于摸索階段。我院的《病區用藥醫囑點評總表》包括序號、住院號、科別、年齡、診斷、醫師、使用藥品、起止時間、點評共九個欄目。臨床藥學室每月抽取至少30份問題病歷，由表1可見，1、2月份的用藥醫囑合格率＜80%，3～6月份的合格率＞80%，通過用藥醫囑點評，病歷的書寫合格率逐漸上升。由表2可見，不合格用藥醫囑主要問題在藥品配伍、用藥配制濃度和抗菌藥物使用上。①藥品配伍不合理現象如胰島素+氯化鉀+10%GS500mL靜脈滴注（胰島素有糾正細胞內缺鉀的功效，同用氯化鉀要注意監測血鉀濃度）；輔酶Q10氯化鈉注射液250mL+生脈注射液20mL（輔酶Q10氯化鈉注射液屬于不穩定的藥物，pH值為3.2～5.5偏酸性，不宜與偏堿性的藥物配伍，故本品不建議做為溶媒使用，靜脈滴注時注意避光，并在2h內完成輸注）；小兒電解質補給液100mL+水溶性維生素0.5g（水溶性維生素不宜與含電解質的溶液配伍）；還有中藥注射劑和生物制劑放在同一液體中輸注（中藥注射劑和生物制劑都必須單獨使用）。還有如腦梗死患者同時靜滴多種活血化瘀藥：丹紅、血栓通、天麻素、前列地爾等，有重復用藥之嫌，易導致ADR的發生，等等。②抗菌藥物使用不規范如：一右下腹膿腫患者在住院22d時間內更換抗生素達5種，而未做藥敏試驗；一骨折患者術后預防使用二聯抗菌藥物等達15d，后又連續使用單種抗菌藥達40d，根據抗菌藥物臨床使用的有關規定，Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，總預防用藥時間一般不超過24h，Ⅰ類（清潔）切口手術預防用藥不宜聯合用藥；中級職稱醫師開具頭孢唑肟、派拉西林鈉他唑巴坦、頭孢地嗪、頭孢哌酮他唑巴坦等抗生素，以上幾種抗生素為特殊使用抗生素，副高以上醫師才可開具，等等。根據衛生部衛生部辦公廳《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，我院從2011年7月份開始對抗菌藥物進行專項點評，有效地控制了抗菌藥物的不合理使用。⑶用藥配制濃度不合理如：5%GS500mL+復合磷酸氫鉀注射液4mL（復合磷酸氫鉀注射液必須稀釋200倍以上并控制滴速）；0.9%NS250mL+納洛酮2.4mg+KCL0.5g（納洛酮的用藥濃度應為0.004mg/mL）[3]；0.9%NS100mL+注射用胸腺肽80mg（注射用胸腺肽80mg應稀釋在500mL的糖水或鹽水中，且需做皮內敏感試驗）等等。

3.2 我院門診處方和住院病歷的書寫全部實行電子化，醫院信息藥物咨詢及安全監測系統有藥品配伍不當提示系統，若電子醫囑出現不合理聯合用藥情況，會有報警提示：若出現黑燈表示絕對禁忌；紅燈表示高度警示；橙燈表示較高度警示；在而黃燈則表示一般注意，但還是有許多醫師出現疏漏現象。臨床醫師一定要熟悉電腦操作系統，工作嚴謹，仔細認真，電腦錄入時千萬不能馬虎，電腦錄入后要反復查對，及時糾錯。醫務科和藥劑科要加強對臨床醫師和藥師新藥及復雜藥品的系統學習和正規培訓，以保證患者用藥安全、有效。通過對醫囑進行點評，病區醫囑書寫合格率、合理用藥率明顯提高，抗菌藥物不規范使用有所改善。

[1] 孫麗君，陳小飛，劉蔚，等.我院醫囑點評模式的探討[J].中國醫藥導報，2011，8(12)：130-132.

[2] 劉全喜.醫療文書規范與管理[M].河南：科學技術出版社，2012.

[3] 衛生部合理用藥專家委員會主編.中國醫師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2011：1613-1470.