65例重型顱腦損傷手術(shù)的麻醉處理分析

黃 慶

（欽州市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣西 欽州 535000）

當(dāng)前，隨著我國經(jīng)濟(jì)及交通的快速發(fā)展，顱腦外傷發(fā)生率、致殘率及病死率逐年攀升，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國顱腦外傷發(fā)病率已超過100/10萬人口，其中重型顱腦損傷占18%～20%[1]。重型顱腦損傷屬顱腦外科急危癥，具有病情危重緊急、顱壓增高及呼吸道梗阻等特點，且常伴有復(fù)合傷，病死率高，常需急診手術(shù)搶救，因此，對手術(shù)的麻醉處理要求較高。我院自2009年1月至20011年12月共收治顱腦損傷患者189例，其中重型顱腦損傷65例，其臨床資料及麻醉處理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組65例重型顱腦損傷患者中，男性46例，女性19例；年齡12～65歲，平均年齡35.5歲。所有患者均傷后20min～5h內(nèi)入院，致傷原因為高處墜落、交通意外、塌方、鈍器或銳器擊傷等。GGS評分3～8分。CT掃描證實為腦內(nèi)血腫11例，急性硬膜外血腫29例，急性硬膜下血腫25例。合并腦挫裂傷50例，其中腦疝32例。所有患者呼吸道均有不同程度阻梗，需做術(shù)前急救及麻醉準(zhǔn)備。

1.2 麻醉方法

術(shù)前成人肌注阿托品0.5mg，常規(guī)留置尿管。入室后清理鼻咽、口腔呼吸道分泌物使氣道通暢。迅速開放靜脈，對于顱內(nèi)壓較高患者，靜脈滴注20%甘露醇0.25～lg/kg、地塞米松10～15mg降低顱壓，必要時使用速尿 10～20mg。65例患者均選用氣管插管全麻手術(shù)治療，靜脈給與咪唑安定0.04～0.06mg／kg、芬太尼1～2 /kg、異丙酚1～1.5mg/kg、維庫溴胺0.1mg/kg快速誘導(dǎo)插管，再機(jī)控呼吸（潮氣量8～10ml/kg、呼吸頻率12bpm、呼吸比1∶2），維持動脈血二氧化碳分壓在25～30mmHg左右（1kPa =7mmHg）。在插管及吸痰拔管時，為免氣管導(dǎo)管刺激，靜注利多卡因1～1.5mg/kg，注射時間90s。術(shù)中用微量泵靜脈輸注瑞芬太尼2～6 /（kg·h））及異丙酚3～8mg/（kg·h）維持麻醉，酌情間斷追加維庫溴胺。術(shù)中輸注聚明膠肽、晶體液、血液等擴(kuò)增血容量，注意術(shù)中掀開顱骨瓣及血腫清除時循環(huán)的變化。術(shù)中常規(guī)連續(xù)監(jiān)測患者血壓、心電圖、血氧飽和度及尿量、呼吸末二氧化碳分壓等，術(shù)畢給予止血、吸氧、脫水、補(bǔ)液、激素、抗感染、輸血等綜合治療。

2 結(jié) 果

本組65例患者麻醉誘導(dǎo)平衡，無嗆咳、嚴(yán)重低血壓、躁動等現(xiàn)象，各項生命體征相對平穩(wěn)（表1），效果較好。手術(shù)前呼吸正常、意識存在的患者清醒充分吸痰拔出氣管導(dǎo)管后，患者問答清楚，安靜少躁動，無嘔吐、惡心等不良反應(yīng)；手術(shù)傷情較重且意識不清的患者，手術(shù)結(jié)束后仍存在意識障礙，保留氣管插管或行氣管切開。手術(shù)期間無患者死亡，術(shù)后因為病情過重或合并傷嚴(yán)重死亡1例，多器官功能衰竭1例。

表1 重度顱腦外傷患者圍手術(shù)期血液動力學(xué)（±s）

表1 重度顱腦外傷患者圍手術(shù)期血液動力學(xué)（±s）

注：與術(shù)前比較*P＜0.01，但絕大部分值均在正常范圍內(nèi)

images/BZ_115_175_2362_1196_2404.pngDBP 65 90.7±8.3 75.9±6.5* 73.4±10.1* 80.6±9.2*SBP 65 136.6±10.4116.8±17.3* 114.1±13.7* 120.2±15.7*SPO2 65 96.3±3.5 100.0±0.0* 100.0±0.0* 100.0±0.0*HR 65 60.0±6.3 59.1±5.9* 68.9±8.7* 70.6±9.3*

3 討 論

3.1 顱腦損傷的麻醉意義

重型顱腦損傷是常見的嚴(yán)重外傷性疾患，因顱內(nèi)血腫、腦組織損傷、腦組織繼發(fā)性腫脹等均使顱內(nèi)壓迅速升高，形成腦疝，病情發(fā)展迅速，病死率極高，搶救關(guān)鍵為急診開顱手術(shù)。對重型顱腦損傷患者，麻醉特點在于保證充分且穩(wěn)定的通氣，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低顱內(nèi)壓及腦代謝率，減輕區(qū)域性或全腦性的缺血引起的腦繼發(fā)性損害，因此，如何通過采用科學(xué)合理的麻醉方法及藥物，確保手術(shù)順利進(jìn)行，提高患者存活率及生存質(zhì)量，成為臨床麻醉醫(yī)生探討的重要課題。

3.2 顱腦損傷的病情變化

急性腦外傷全身性并發(fā)癥多，病死率極高，圍手術(shù)期的治療對嚴(yán)重顱腦損傷患者極為重要。大量臨床實踐表明，外傷造成的腦損害并非在傷后瞬間完成，傷后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)演化發(fā)展形成的繼發(fā)性腦缺血才是外傷后腦損害的主要病理過程，腦外傷的原發(fā)性損害和/或繼發(fā)性損傷并發(fā)癥的嚴(yán)重程度決定了顱腦外傷的預(yù)后，所以，提高重型顱腦損傷患者生存率的關(guān)鍵之一是防治圍術(shù)期的繼發(fā)性損傷[2]。

3.3 重型顱腦損傷的麻醉處理

3.3.1 麻醉的選擇。嚴(yán)重顱腦損傷病情緊急，多數(shù)均有不同程度的昏迷、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定等，本組65例患者入院時均見煩躁、呼吸急促、發(fā)紺。因此，麻醉前重要的一環(huán)即對昏迷程度的評分及全身傷情的檢查，必須維持氣道順暢，避免顱內(nèi)壓升高引起繼發(fā)性腦損害。本組65例患者均采用異丙酚靜脈復(fù)合全麻，具有供氧充分、鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)點，對呼吸循環(huán)的影響較小，利于術(shù)中管理。麻醉誘導(dǎo)以咪唑安定、異丙酚、芬太尼、維庫溴胺誘導(dǎo)，插管順利，特別是異丙酚能有效降低顱內(nèi)壓，穩(wěn)定腦細(xì)胞，緩解腦組織水腫，腦保護(hù)作用明顯，但需注意的是必須掌握單位時間內(nèi)的使用劑量，避免對血流動力學(xué)的穩(wěn)定造成影響。

3.3.2 麻醉中管理。腦外傷患者的氣管插管、氣管內(nèi)吸引及病人躁動等都能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，雖僅是一過性，但對長時間顱內(nèi)壓增高者可誘發(fā)腦疝，因此麻醉誘導(dǎo)須平穩(wěn)敏捷，麻醉醫(yī)生在麻醉處理時必須保持一定的麻醉深度，一般以淺中度麻醉為宜，太淺可出現(xiàn)燥動、嗆咳、顱內(nèi)壓升高，影響手術(shù)操作，太深可加重呼吸循環(huán)抑制。據(jù)資料證明，腦外傷患者顱內(nèi)壓高于3.4kPa者，病死率可高達(dá)84%[3]，因此在麻醉中，要特別注意顱內(nèi)壓升高的問題，顱內(nèi)壓升高時常伴有血壓升高，心律減慢，但在去骨瓣時血壓又常驟降，所以，高顱壓患者要積極采取降顱壓措施：一是迅速補(bǔ)充血容量，二是盡量使用等滲晶體溶液，三是當(dāng)腦減壓時血管損傷可造成嚴(yán)重失血，應(yīng)及時擴(kuò)增血容量，四是為避免超量補(bǔ)液，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測CVP作為指標(biāo)，五是對于顱腦損傷患者特別是伴有顱內(nèi)高壓癥時，必須重視適當(dāng)通氣，通過降低二氧化碳分壓來降低顱內(nèi)壓。同時，開顱手術(shù)期間持續(xù)靜注麻醉劑量的異丙酚能降低血清S100及NSE水平，對繼發(fā)性損害的減少有良好效果，是顱腦手術(shù)麻醉的理想藥物，本組患者術(shù)中持續(xù)用異丙酚、瑞芬太尼及維庫溴胺，利于調(diào)控麻醉深度，且有效降低顱內(nèi)壓，便于術(shù)后對腦功能進(jìn)行觀察及評估。

3.3.3 麻醉藥用量。嚴(yán)重顱腦損傷患者呼吸抑制及術(shù)畢清醒與麻醉藥物用量及時機(jī)有直接關(guān)系。在手術(shù)結(jié)束前l(fā)～2h內(nèi)應(yīng)停用長效麻醉性鎮(zhèn)痛藥[4]，以利于患者的術(shù)畢清醒及防止呼吸抑制。患者蘇醒過程中，為預(yù)防患者躁動及血壓明顯波動、顱內(nèi)壓升高，應(yīng)盡量避免少用催醒劑，在患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定后方可拔除氣管插管。對于術(shù)前腦挫裂嚴(yán)重、深昏迷且全身情況差的患者，可留置氣管導(dǎo)管或行氣管切開，給與呼吸支持，同時為防治患者屏氣、嗆咳而使顱內(nèi)壓升高，可適當(dāng)?shù)厥褂寐樽礞?zhèn)靜藥。

[1] 張銀清. 重型顱腦損傷診治進(jìn)展[EB/OL].http：//www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zyqwj180_14501.htm.

[2] 林斌.69例急診顱腦外傷麻醉處理[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2004，6(10)：161-163.

[3] 劉俊杰.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：699，709.

[4] 司小萌.重型顱腦損傷急診手術(shù)的麻醉處理[J]..中國實用醫(yī)刊，2010，37(15)：57-58.