膽總管巨大結石1例

于長華 李珍紅 趙永華

（北京軍區總醫院263臨床部，北京 101100）

1 病例資料

患者女性，55歲。主因右上腹及劍突下疼痛20余年，加重10d，呈持續性絞痛，陣發性加劇，右肩部放射伴惡心、嘔吐。患者寒戰、高熱。查體：患者精神不振，呈痛苦面容，右上腹部及劍突下壓痛明顯，伴有壓痛、反跳痛及肌緊張。患者皮膚正常，鞏膜無黃染。自述膽管結石病史20余年，曾多次住院保守治療。血常規：WBC18.5×109/L中性粒細胞。體溫38.5℃，脈搏120，呼吸36次，血壓105/70mmHg。

2 腹部CT掃描

本例患者均采用PHILIPS BrillianceTM 64層螺旋CT掃描。患者膽總管下段見一橢圓形巨大結石，結石密度不均勻，呈環形層狀改變，即“環靶征”，大小約為58mm×46mm×75mm，局部膽總管明顯擴張增寬，最寬約為60mm，鄰近膽總管壁略厚，如（圖1）；患者左側肝總管內及部分肝內膽管內可見多發結石影，遠端及局部周圍肝內膽管擴張，肝內膽管結石位于膽管偏后部，即“半月征”，如（圖2）。

3 討 論

膽道結石臨床上非常多見，主要原因是在膽汁和膽道感染等因素的影響下，膽汁中的膽色素、膽固醇、粘液物質和鈣鹽析出，凝聚而形成膽結石。主要檢查手段是超聲、CT、MRI，其它如X線平片、PTC或ERCP等也經常應用于檢查[1]。其中CT是一種無創的、對結石非常敏感的檢查手段，根據化學成分，可分為膽固醇性、色素性及混合性膽結石。膽固醇性結石多單發，呈圓形，表面光滑，CT值略低；膽紅素性結石多呈泥沙或顆粒狀，CT值略高；混合性結石由鈣鹽膽固醇及色素等多種成分組成，兼有上兩種結石特點，CT上表現為形態不規則，中心低密度邊緣高密度或高低密度相間呈多層狀，也可表現為膽管內的軟組織影[2]。一般結石長軸與膽管走形一致。

膽管結石臨床上比較常見，但像本例患者膽總管內結石如此巨大，實屬少見。究其原因，本例患者因病史較長，長期采取保守治療，未采取手術治療，膽總管內結石逐漸增大，結石呈環靶征，足以證明結石時間較長。繼發不全性低位膽道梗阻，進一步加重膽汁淤積，長時間引起了惡性循環，所以膽總管內結石逐漸增大。有文獻報道，需氧菌或兼性厭氧菌、厭氧菌、L型細菌、幽門螺桿菌及納米細菌等進入膽道后,通過引起膽道炎癥、生成多種代謝產物、激活特殊的酶促進膽固醇成核以及獨特的礦化能力等多種方式,對膽系結石的發生起了進一步始動作用[2]。膽總管結石一般較小時就會引起梗阻性黃疸癥狀，但本例患者雖然結石比較巨大，膽道擴張如此明顯，但低位膽道梗阻癥狀卻不太明顯，沒有明顯黃疸及肝內膽管擴張。筆者考慮，結合本例患者病史比較長，長期反復炎癥，導致膽管壁肌肉纖維變性，肌肉纖維的彈性及舒張力減低，所以雖然結石比較大，但部分膽汁還是可以部分通過進入腸道，只是形成了膽汁排放不暢。

總之，膽道結石是我們臨床工作中經常遇到的一種膽系疾病，CT是一種無創的、對結石非常敏感的檢查手段，對臨床的診斷及治療都有很大的幫助。當發現患者有膽系結石時，即使患者癥狀較輕或無癥狀，也要囑患者盡早治療，以免病情加重，像本例患者一樣，尤其是合并急性膽道感染或膽道感染反復發作的患者，更要及早手術。

[1]曹楨斌,田偉.膽系結石的影像診斷[J].云南醫藥,20097,30(1)：97-100.

[2]王卓群.膽道結石的CT平掃診斷與限制[J].光明中醫,2009,24(4)：671-672.

[3]張才軍,王玲.細菌感染與膽囊結石的關系[J].醫學理論與實踐,2008,21(2)：160-162.