米非司酮、甲氨蝶呤聯合中藥保守治療宮外孕并發癥的臨床觀察

閆 宏 張麗燕

（吉林省松原市中心醫院，吉林 松原 138001）

宮外孕是婦科最常見的急腹癥之一，當宮外孕急性發作時，可引起腹腔內嚴重出血，如不及時診斷、積極搶救，可危及生命。20世紀70年代以來，宮外孕的發病率有明顯上升趨勢，隨著發病人群的日益年輕化和初孕即患宮外孕患者的增加，由此導致的重復宮外孕和繼發不孕的人數也增加，使一些患者因此失去生育能力，因此，保留患者的生育功能顯得更加重要。隨著血、尿β-hCG檢測敏感性的提高和高分辨率陰道超聲，腹腔鏡等診斷技術的普遍應用，未破裂型輸卵管型妊娠的早期診斷率明顯提高。治療方法也由傳統的輸卵管切除術、輸卵管開窗術，發展為保守治療。

宮外孕是指非宮腔內正常妊娠，由于各種原因，受精卵不能到達并正常著床于子宮體部內膜所致。我院2008至2011年共收治宮外孕患者289例，其中藥物保守治療146例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008至2011年住院確診為宮外孕并符合藥物保守治療指征的患者146例，隨機分為三組，三組孕齡6～10孕周，年齡18～34歲，其中經產婦74例，未產婦72例，96例患者有不同次 流產史，最 6次，10例患者為二次宮外孕。三組患者年齡、病程、停經天數、包塊直徑的大小等一般資料經統計學處理無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。146例均為附件區妊娠，無宮頸妊娠及宮角妊娠。

1.2 藥物保守治療指征

①B超測定附件區妊娠包塊直徑＜5cm，無盆腔積液；②輸卵管妊娠未發生破裂或流產，無明顯腹痛，生命體征平穩；③B超動態觀察無活動性內出血；④血HCG＜2000U/L；⑤血常規、肝、腎功能正常；⑥無血液系統疾病。

1.3 用藥方法

對照組46例，采用氨甲蝶呤50mg/m2，單次分兩臀深部肌內注射；觀察二組50例，采用米非司酮50mg，一日二次，口服，連用3天，加用氨甲蝶呤50mg/m2，單次分兩臀深部肌內注射；觀察三組50例，口服米非司酮、肌內注射氨甲蝶呤，并配合中藥殺胚湯。應用氨甲蝶呤時均不用四氫葉酸解毒。于用藥第7天觀察療效，對三組治療成功率及并發癥發生率進行比較。

1.4 療效判定

①臨床觀察：患者嚴格臥床休息，禁止性生活，給清淡、易消化飲食，保持大便通暢；有陰道流血者給予診刮及適當抗炎治療。密切觀察患者血壓、脈搏、面色、腹痛及陰道流血情況；每周1次B超檢查。②血β-HCG隔日測1次，直至血β-HCG＜3.0mIU/mL（正常值＜3.0mIU/ml，＞5.0mIU/ml為妊娠）。③成功：臨床癥狀消失，無下腹痛，陰道流血停止；血β-hHCG＜3.0mIU/mL；婦科檢查及B超盆腔內異位妊娠包塊吸收，或盆腔內血腫包塊縮小＞1/2。④失敗：在治療過程中血β-HCG值不斷升高或維持高值不下降或每次下降未達25%時；盆腹腔包塊未見縮小或增大；或出現下腹劇烈疼痛，腹腔多量流動性血液，有血液動力學改變；心管搏動持續存在或治療期間出現心管搏動，則需行手術治療。

2 結 果

2.1 治療結果

146 例保守治療患者中，24例轉為手術治療，術后病理診斷與臨床診斷相符；122例保守治療成功，治愈率為83.56%，療程最短16d，最長42d。平均29d，與有關文獻報道的（25±14）d[1]相符。

2.2 兩種治療方案效果的比較

對照組成功率為60.87%，觀察二組成功率為92.00%，觀察三組成功率為96.00%。 對照組并發癥發生率為2.17%，觀察二組并發癥發生率為10.00%，觀察三組并發癥發生率為16.00%。觀察二、三組治愈率明顯高于對照組，其并發癥發生率亦明顯高于對照組，有顯著性差異。見表1和表2。

3 討 論

宮外孕是受精卵于子宮腔以外著床，是婦產科常見的急腹癥，也是導致孕產婦死亡的主要原因之一，一直被視為具有高度危險的早期妊娠并發癥。宮外孕95%～98%發生在輸卵管，其中55%--60%為壺腹部妊娠，且大部分為流產型，內出血量不多。傳統的治療主要是手術切除患側輸卵管，或者行輸卵管開窗術，保守手術術后輸卵管梗阻率明顯增加，造成不孕。隨著人們對宮外孕的認識和診斷技術的提高，大部分輸卵管妊娠可在破裂前確診，為非手術治療提供了有利條件[2]。近年來藥物保守治療異位妊娠取得了很大進步，其治療宮外孕成功的關鍵是殺死存活胚胎和滋養細胞。我院采用米非司酮與甲氨蝶呤、中藥三種藥物聯合治療宮外孕取得了較好的療效。氨甲蝶呤是一種葉酸拮抗劑，能抑制葉酸二氫還原酶，干擾DNA，RNA和蛋白質的合成，抑制胚胎滋養細胞分裂，以至胚胎萎縮死亡[3]。氨甲蝶呤殺胚迅速，療效確切，副作用小，也不增加以后妊娠的流產率和畸形率。氨甲蝶呤不良反應最常見為胃腸道反應，包括口腔炎、口唇潰瘍、咽喉炎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化道出血。食欲減退常見，偶見偽膜性或出血性腸炎等；其次為骨髓抑制，主要為白細胞和血小板減少，出現感染、皮膚或內臟出血；再者，肝功能損害，包括黃疸、丙氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶，γ－谷氨酰轉肽酶等增高也可出現。目前臨床未見氨甲蝶呤代謝產物沉積在腎小管而致高尿酸血癥腎病及脫發等。

表1 三組治療成功率比較

表2 三組治療發生并發癥比較

米非司酮是炔諾酮衍生物，是一種受體水平的孕激素拮抗劑，主要作用與子宮內膜，可與內源性孕酮競爭結合受體，產生較強的抗孕酮作用，從而使蛻膜和絨毛組織蛻膜變性、壞死，促使LH降低，內源性前列腺素釋放，黃體溶解，繼而導致依賴于孕酮發育的胚胎死亡[4]。用藥后可以出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，并常常伴有輕中度發熱。在保守治療中，中藥的應用以活血化瘀，消散結為主要原則。中藥治療宮外孕能夠促進纖維蛋白原在肝臟合成，降低血漿蛋白原溶解活性，可促進凝血防止出血，并可使局部血流量增加，使血管緊張，對改善循環狀況，促進散瘀及血腫包塊的吸收，提高治療效果，縮短病程。

出現上述胃腸道反應，輕者可留待觀察，無需特殊處理。重者應在臥床休息的基礎上予以積極的對癥處理，如維生素B1、B6肌內注射或靜脈滴注。對出現口腔潰瘍者給予維生素B2及口腔護理后很快恢復正常。少數患者出現白細胞減少及輕度肝功能異常，經對癥治療后好轉。腹痛顯著者給予顛茄或阿托品口服，有發熱者施以物理降溫。

因此，多種藥物聯合保守治療宮外孕不僅能減少手術創傷，保留了輸卵管組織的完整性，恢復輸卵管功能，增加受孕機會，而且方法簡便，容易操作，有利于在基層醫院推廣應用。但對病例選擇應該嚴格把握，應在具備手術條件的情況下進行，并嚴密觀察藥物不良反應及并發癥，及時治療。

[1]劉珠鳳,朗景和.氨甲喋呤單次肌肉注射治療異位妊娠[J].中華婦產科雜志,1996,31(8)：490-491.

[2]孫韻英,李鳳英,姜衛國.早期宮外孕診斷的體會[J].現代婦產科進展,1998,7(4)：390.

[3]豐有吉.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社,2002：61-65.

[4]杜經英.MTX與米非司酮聯合治療異位妊娠34例分析[J].安徽醫學,2002,23(2)：41-42.