82例小兒急性闌尾炎臨床診治分析

陳華生 裘夫中

（1 新沂市第六人民醫院外科，徐州 新沂 221400；2 新沂市時集衛生院外科，徐州 新沂 221400）

急性闌尾炎是小兒最常見的急腹癥之一，可發生于小兒任何年齡階段，由于小兒自身的生理特點及其臨床癥狀不典型，導致小兒闌尾炎早期診斷困難，誤診率及穿孔率高，現總結我院2000年1月至2011年6月收治的82例小兒急性闌尾炎臨床資料，探討有關診治經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組82例，男50例，女32例，年齡1～12歲，平均7歲，其中1～3歲12例（14.6%），4～6歲27例（32.9%），7～12歲43例（52.4%）。發作至入院時間5h～9d，平均67h。入院至手術時間50 min～3 h，平均1.6 h。

1.2 主要臨床表現

①腹痛：全腹壓痛伴全腹部明顯拒按29例（35.3%），右下腹固定壓痛伴肌緊張26例（31.7%）。②腹脹、腹瀉：首發癥狀以腹賬、腹瀉為主要的有14例（17.1%）。③首發癥狀以發熱、惡心、嘔吐癥狀為主的有63例（76.8%）。④彌漫性腹膜炎37例（45.1%）。⑤末梢血WBC＞10×109/L或/和N＞0.80者77例（93.9%）。

1.3 診治經過

全組病例雖然自發病到手術治療時的病程時間各不相同，但是術前依據患兒癥狀、體征及輔助檢查均診斷為急性闌尾炎。患兒年齡越小臨床表現越不典型，病史詢問困難，查體不合作導致術前診斷困難，使術前病程時間延長，不同程度上加重了患兒病情。診療過程中發現單純性闌尾炎11例，占13.4%，化膿性闌尾炎26例，占31.7%。壞疽穿孔性闌尾炎45例，占55.0%。而病程與病理檢查關系差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 病程與病理檢查的關系[n（%）]

2 結 果

本組手術82例，全組無死亡病例。經術中及病理證實為闌尾壞疽穿孔45例（占55.0%），1～3歲20例（14.6%），4～6歲12例（32.9%），7～12歲13例（52.4%）。24h內 壞疽穿孔14例（47%）。24～48h 壞疽穿孔7例（58%），48～72h 壞疽穿孔8例（67%），＞72h 壞疽穿孔16例（57%），其平均穿孔時間為68h。并發彌漫性腹膜炎患兒37例占45.1%。發作至入院平均時間為67h，平均住院時間為8d（2～22 d）。

3 討 論

3.1 小兒闌尾炎的解剖及病理生理特點

①小兒闌尾開口較大，粘膜內淋巴濾泡少，闌尾壁薄，發生炎癥容易穿孔。②小兒腹壁肌肉發育尚不完善，腹膜吸收能力強，且小兒大網膜發育不會，不能包裹，不能起足夠的保護作用。故病兒腹部體征不明顯而全身中毒癥狀較重。③血供方面小兒闌尾血管細小，無交通支，一旦血運障礙，易發生闌尾壞死。④小兒異位闌尾率高，致腹痛部位不典型。因此，小兒闌尾炎臨床癥狀多不典型，病情發展迅速，常可使診斷困難，延誤治療，易發生闌尾穿孔，壞死，腹膜炎發生率高，部分病例炎癥局限后形成闌尾膿腫。早期診斷和治療小兒急性闌尾炎是減少小兒闌尾穿孔、壞死、膿腫形成發病的關鍵。有文獻報道[1]：0～3歲組闌尾穿孔率達38.0%，4～6歲組闌尾穿孔率達14.0%，7～14歲組闌尾穿孔率達10.4%，本組穿孔率高達55.0%，與術前病程長及延誤診斷有關。

3.2 小兒闌尾炎的臨床特點

小兒急性闌尾炎臨床癥狀和體征不典型，本組63例的患兒首發癥狀以發熱、嘔吐癥狀為主，29例患兒以全腹壓痛伴全腹部明顯拒按為主要臨床表現，26例患兒以右下腹固定壓痛伴肌緊張為主要臨床表現，表明發熱、嘔吐、腹痛、右下腹固定壓痛仍是小兒闌尾炎最常見的癥狀和體征。小兒闌尾炎患者體溫升高多發生于闌尾壞疽穿孔之前，當患兒發生穿孔后體溫會升的更高，多以中高熱為主，但是體質較弱的患兒及病情危重的患兒體溫可不升高。惡心和嘔吐是患兒早期出現的最常見癥狀。早期是由于腹膜刺激導致的反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為多為胃內容物；后期由于炎性滲液引起的麻痹性腸梗阻，嘔吐可變為持續性，嘔吐物為腸內容物，有臭味。本組病例顯示出現惡心與嘔吐癥狀的63例，占總病例數76.8%，表明與以上分析相符合。小兒急性闌尾炎病情進展快穿孔率高，由于小兒闌尾的解剖和病理生理特點及臨床癥狀不典型，使診療時間延誤，至小兒急性闌尾炎穿孔率較高。

3.3 小兒闌尾炎的診斷及鑒別診斷

由于小兒不能明確詳細的陳述病史，臨床癥狀和體征不典型，查體多不合作，同時小兒闌尾炎需同內科、外科、泌尿科等多學科疾病作鑒別，所以小兒闌尾炎的診斷需要有較大的耐心和反復仔細的查體。早期多表現為發熱、惡心、嘔吐等癥狀，患兒右下腹體征不明顯，但有固定壓痛和肌緊張，是小兒闌尾炎的重要體征。小兒查體一般較困難，在腹痛時患兒更加不配合，要盡力取得患兒的信賴和配合，對不配合無法查體的患兒，可在密切觀察的前提下，給予少許鎮靜劑使患兒處于安靜狀況下進行檢查或等待患兒睡覺時再進行檢查。要注意左、右下腹部的反復對比檢查，根據患兒的腹肌緊張度和對檢查的反應及面部表情的變化而作出正確的判斷，尤其是突然用力下壓時患兒哭聲戛然而止，或右下腹按壓時患兒出現憋氣、痛苦的表情，則應高度懷疑急性闌尾炎[2]。在診斷中應注意與下列疾病相鑒別：右下肺炎、急性腸系膜淋巴結炎、過敏性紫癜、消化不良、急性胃炎、壞死性腸炎、急性胃腸蛔蟲癥、Meckel's憩室、腸套疊、右輸尿管結石等。小兒闌尾炎體檢多不配合，病史采集困難，診斷需與內科、外科、泌尿科等多學科疾病作鑒別，所以易造成誤診，但只要掌握小兒闌尾解剖及病理生理特點，認真詢問病史，根據小兒闌尾炎早期出現的發熱、惡心、嘔吐、白細胞增多及腹痛、右下腹固定壓痛的查體特點，不難作出診斷。

3.4 小兒闌尾炎的治療

小兒闌尾炎的治療原則是早期手術，并配合輸液、糾正脫水、應用廣譜抗菌素等。由于嬰幼兒闌尾炎穿孔時間早，不及時手術易引起腹膜炎以及其他并發癥，嚴重者可有感染中毒癥狀。嬰幼兒闌尾炎通常炎癥較嚴重，除了手術切除闌尾外，需加強抗生素的應用以減少術后并發癥。同時，手術治療可避免因腹、盆腔炎癥引起輸卵管閉塞而導致女性患兒繼發性不孕。手術方法與成人相同，注意保護手術切口和充分沖洗腹腔，可以減少術后合并癥。手術應遵循嚴格的無菌操作原則，剪開腹膜后，應將腹膜外翻保護切口，避免腹腔內膿液直接污染切口，術畢縫合腹膜后，應使用甲硝唑液浸泡沖洗手術切口，對已被腹腔膿液污染的切口或肥胖患兒切口應放置膠片引流，以防術后切口感染。小兒闌尾炎手術中應常規探查回腸遠端超過100cm，尤其是術中發現闌尾炎癥不明顯時更為必要，以除外小腸重復畸形、美克爾憩室等疾病。如果術中見闌尾周圍膿腫已經形成，是否切除闌尾或僅作膿腫引流待Ⅱ期再作闌尾切除應根據術中具體病情而定。對于右下腹的膿液，可用鹽水紗布擦去，但手術時對彌漫性腹膜炎，膿液較多時應吸凈，用0.9%的生理鹽水及0.5%甲硝唑液沖洗腹腔并吸凈，沖洗后安置適當引流，一般以選擇橡膠管引流，放置在病灶周圍或盆底部位，引流管應選擇距切口稍遠位置，另戳孔引出。術后使用抗生素（包括甲硝唑）預防腹腔殘余感染和切口感染。小兒急性闌尾炎術后維持水、電解質和酸堿平衡很重要，也是小兒外科治療的重要組成部分，亦應高度重視。術后讓病人早期下床活動，利于胃腸功能恢復和預防腸粘連、腸梗阻等術后并發癥。本組患兒經以上處理無一例發生切口感染和腹腔殘余感染等術后并發癥。

隨著腹腔鏡技術在臨床治療中廣泛應用，我們已經進入了一個腔鏡時代。但是目前對于腹腔鏡闌尾切除術的價值仍存在爭議，但不可否認腹腔鏡闌尾切除術已開創了一個新的治療方法。在診斷及治療闌尾炎中是一個劃時代的進步。與傳統開放性闌尾切除術（conventional open appendectomy，OA）相比，大多數學者研究認為腹腔鏡下闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）不僅同樣安全有效，而且在降低切口感染、縮短住院時間、減少術后并發癥及美容效果等方面具有不可比擬的優越性[3,4]。目前比較公認的適應證：①早期急性闌尾炎，尤其是診斷不確有開腹探查指征。②女孩闌尾炎，術中需探查子宮及附件，排除其他疾病。③肥胖兒闌尾炎，常需較大的切口才能探查，腹腔鏡闌尾切除術切口小，探查全面，感染少。目前比較公認的禁忌證：①浸潤期及膿腫期闌尾炎；③腹膜后位闌尾炎；③闌尾根部穿孔及糜爛。腹腔鏡發現上述情況多數學者主張立即改為開腹手術治療。

通過以上對小兒闌尾炎臨床診治的分析我們可以得知，由于小兒急性闌尾炎的癥狀、體征不典型，診斷仍以發熱、腹痛、右下腹固定壓痛及白細胞升高為主要依據，早期診斷困難，易延誤診斷，病情進展快，穿孔率高，易出現各種并發癥，一經診斷應盡早處理，年齡越小，越應積極手術治療。

[1]余世耀,施誠仁,潘偉華,等.兒童急性闌尾炎若干臨床問題20年回顧分析[J].中華小兒外科,2004,25(2)：112-115.

[2]Kirby CP,Sparnon AL.Acove observalion of children with possible appendicitis does not increase morbidity[J].Aust NZJ Surg,2001,71(3)：412-413.

[3]Oka T,Kurkehubasehe AG,Bussey JG,et al.Open and laparoscopic appendectomy are equally safe and acceptable in children[J].Surg Endosc,2004,18(2)：242-245.

[4]Marzouk M.Khater M,Elsadek M,et al.Laparoscopic Versus open appendectomy：A prospective comparative study of 227 patients[J].Surg Endosc,2003,17(5)：721-724.