胃部分切除術(shù)后上消化道出血的外科治療臨床分析

王建國

（河南省信陽市光山縣人民醫(yī)院，河南 信陽 465450）

胃良性或惡性病常采用胃部分切除術(shù)對以治療。上消化道出血是指食管、胃、十二指腸、膽道或胰管的出血[1]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，胃部分切除術(shù)后近期上消化道出血發(fā)生率約為1%[2]。我院于2005年6月至2010年6月間行胃部分切除手術(shù)672例，術(shù)后并發(fā)上消化道出血9例，發(fā)生率1.34%。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院于2005年6月至2010年12月間行胃部分切除手術(shù)672例，術(shù)后并發(fā)上消化道出血9例，其手術(shù)方式及術(shù)后出血情況見表1。術(shù)后并發(fā)上消化道出血9例患者臨床資料見表2。

表1 患者手術(shù)方式及術(shù)后出血情況（例）

表2 術(shù)后并發(fā)上消化道出血9例患者臨床資料

上述9例患者均在術(shù)后5～72h內(nèi)出現(xiàn)上消化道出血，臨床表現(xiàn)：胃管內(nèi)流出大量鮮紅血性液體或鮮血，持續(xù)不見減少，血凝塊嘔吐物，暗紅色血便，經(jīng)過輸血、補(bǔ)液、止血等一系列治療后，生命體征仍不穩(wěn)定，紅細(xì)胞積壓級血紅細(xì)胞持續(xù)下降。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療

先給予輸血、止血，觀察生命體征及胃管血流量等。同時(shí)用冰鹽水或8mL去甲腎上腺素：200mL生理鹽水做胃內(nèi)沖洗。必要時(shí)行胃鏡檢查治療。

1.2.2 手術(shù)探查

對保守治療不能奏效的患者，在適當(dāng)時(shí)機(jī)行開腹手術(shù)。根據(jù)探查結(jié)果采取合理的止血措施。

2 結(jié) 果

對胃部分切除術(shù)后并發(fā)上消化道出血9例患者行剖腹探查，探查結(jié)果見表3。

表3 胃部分切除術(shù)后并發(fā)上消化道9例出血患者出血原因

上述9例患者均采用局部縫扎止血。術(shù)后1例患者出現(xiàn)切口感染，進(jìn)行相應(yīng)處理后痊愈。9例患者均治愈出院且一年內(nèi)未見再出血現(xiàn)象。

3 討 論

胃部分切除術(shù)后并發(fā)上消化道出血與潰瘍灶處理方法有著密切的關(guān)系。十二指腸球部潰瘍多為球后潰瘍，且球部后壁多與胰腺嚴(yán)重粘連。Bancroft潰瘍曠置法因?yàn)閷冊钪苯又寡蚱淇p合過淺，術(shù)后出現(xiàn)上消化道出血比例最高，其出血率2.26%，占總出血比例的56%，與BillrothⅠ法、BillrothⅡ法再出血率對比，采用χ2檢驗(yàn)（α=0.05）進(jìn)行分析對比，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。上述對比顯示，潰瘍灶是否切除與術(shù)后并發(fā)上消化道出血有明顯的相關(guān)關(guān)系。

胃部分切除術(shù)后并發(fā)上消化道出血常見出血原因有以下3個(gè)方面：①最為常見的是吻合口出血及殘胃黏膜損傷出血，多發(fā)生在術(shù)后當(dāng)天且出血部位多出現(xiàn)在吻合器器械后的斷面上。殘胃黏膜損傷出血主要因胃鉗或腸鉗的使用錯(cuò)誤或操作不熟練、粗暴而引起得黏膜損傷；而吻合口出血是因?yàn)閯?chuàng)面的止血不徹底或縫合方式不當(dāng)所致。上述患者中出現(xiàn)2例患者的出血部位發(fā)生在吻合器處理后的上消化道斷面上，其原因在于吻合器旋擰過緊或過松，過緊會導(dǎo)致胃壁組織被切割，血管破裂，從而引起出血：過松，不能完全圧閉血管，繼續(xù)出血，總之，主要因素在于吻合器的反復(fù)使用而致的吻合器老化。②曠置潰瘍出血，對十二指腸球后潰瘍患者行Bancroft潰瘍曠置法時(shí)，應(yīng)力將潰瘍徹底切除，若發(fā)生不能切除或切除困難時(shí)，無論病灶是否停止出血，均應(yīng)局部處理出血部位，必要是還應(yīng)縫扎其周圍主要供血動脈，防止術(shù)后大出血。③胃部分切除術(shù)后并發(fā)上消化道出血原因是復(fù)雜的，可能由多種因素導(dǎo)致，如門靜脈高壓、肝硬化或食道靜脈曲張患者并發(fā)門脈性出血性胃炎或潰瘍，多發(fā)性潰瘍并存賁門胃底潰瘍，特別是黏膜潰瘍，黏膜下血管畸形、小血管瘤等病變，在手術(shù)中易被遺漏從而導(dǎo)致術(shù)后出血。

對于上消化道出血患者，合理的診療是取得最佳療效的根本因素，胃鏡下診療是一種值得提倡的微創(chuàng)診治方式。雖胃部分切除術(shù)后在短時(shí)間內(nèi)行胃鏡檢查存在風(fēng)險(xiǎn)，但它的優(yōu)點(diǎn)卻是無法被掩蓋的。主要有以下優(yōu)點(diǎn)：①診斷迅速，可準(zhǔn)確確定出血部位及性質(zhì)，其確診率高達(dá)80%-94%[3]，為下一步的治療提供了重要依據(jù)。②可根據(jù)病情，在診斷的同時(shí)采用胃鏡下止血。③減少不必要的手術(shù)探查，縮短手術(shù)時(shí)間。對于胃鏡檢查不能確診的患者，可采用選擇性動脈造影，對出血量達(dá)0.5mL/min的患者可作出診斷，對上消化道出血患者的定性診斷率達(dá)64.52%～78.95%，定位診斷率達(dá)80.64%～84.38%[4]。雖然選擇性動脈造影診斷率高，但該項(xiàng)目還未在基層醫(yī)院普及。對于醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備受到限制的醫(yī)院，患者經(jīng)胃鏡診療仍出血不止時(shí)，應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)采用開腹手術(shù)，同時(shí)采取相應(yīng)的手術(shù)方式和止血措施。

總而言之，外科手術(shù)是治療胃部分切除術(shù)后并發(fā)上消化道出血的最后措施。做好預(yù)防工作，對避免出現(xiàn)胃部分切除術(shù)后并發(fā)上消化道出血也是非常關(guān)鍵的。對于行胃部分切除術(shù)患者應(yīng)對其做好術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)的技巧和水平也是直接影響胃部分切除術(shù)后并發(fā)上消化道出血的發(fā)生，特別對于年輕醫(yī)生，其手術(shù)基本功等應(yīng)多加強(qiáng)，同時(shí)加強(qiáng)訓(xùn)練罕見病或多種疾病并存的觀察，提高手術(shù)的技巧和技術(shù)的改進(jìn)。同時(shí)，對與行胃部分切除術(shù)后的患者應(yīng)采用充分的抗炎及胃黏膜的保護(hù)，從而提高胃部分切除術(shù)的成功率。

[1]黃潔夫.腹部外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001： 789-799.

[2]路顯斌,馬貴登.胃部分切除術(shù)后近期上消化道出血的原因探討(附 9例臨床分析) [J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1997,19(4)：564-565.

[3]夏穗生.現(xiàn)代腹部外科學(xué)[M].武漢：湖北武漢科學(xué)技術(shù)出版社,1996： 578-579.

[4]朱結(jié)輝,游箭,牟偉.選擇性動脈造影對不明原因消化道出血的診斷價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2003,19 (3) ： 298-300.