社區(qū)老年糖尿病合并抑郁癥患者綜合干預(yù)方法初探

朱惠仙 徐 勇 吳海蘇

（1上海市徐家匯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200030；2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海200030）

近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，老年2型糖尿病發(fā)病率呈逐年升高，社區(qū)合并抑郁癥的發(fā)病率也明顯高于正常人[1]。抑郁作為一種負性情緒，可加重或惡化軀體原發(fā)疾病，增加社會功能缺陷和自殺的危險性，糖尿病反過來也會加重抑郁。但社區(qū)中老年2型糖尿病合并抑郁癥的患者大部分未被發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，應(yīng)引起全科醫(yī)師的重視。2010年1月至2010年7月，我們對80例老年2型糖尿病合并抑郁癥的患者在控制血糖的基礎(chǔ)上，給予抗抑郁藥物、心理干預(yù)等社區(qū)綜合干預(yù)模式治療取得了良好療效。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選擇納入徐家匯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病管理的老年2型糖尿病患者986例，由全科醫(yī)師及上海市精神衛(wèi)生中心的精神科醫(yī)師組成的篩查人員，用基本情況調(diào)查表、患者抑郁量表健康問卷、簡易精神狀態(tài)檢查表、常規(guī)體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，對社區(qū)老人進行初篩；然后由精神科副主任醫(yī)師應(yīng)用DSM-Ⅳ重癥抑郁障礙的診斷標準及相關(guān)配套工具進行老年抑郁癥的確診，共檢出合并抑郁癥患者80例，年齡60～78歲，平均（68.2±3.8）歲，其中男28例，女52例。糖尿病病程3～15年，中位病程10年；體重指數(shù)（男）（26.6±0.6）kg/m2，（女）（24.4±0.7）kg/m2。在研究進行至24周前，因軀體疾病干預(yù)組脫落1例，對照組因住院接受治療而脫落3例。

1.2 診斷及排除標準

診斷符合2003年世界衛(wèi)生組織的糖尿病診斷標準[2]。入選患者空腹血糖＞10mmol/L，餐后2h血糖＞14mmol/L。排除標準：1型糖尿病、嚴重感染，嚴重心肝腎功能不全、酮癥酸中毒者。符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM-IV）抑郁癥的診斷標準[3]。

1.3 方法

①所有患者在干預(yù)前及干預(yù)后第4、12、24周末常規(guī)測量身高、體質(zhì)量、血壓、空腹血糖、早餐后2h血糖、糖化血紅蛋白。②所有患者在干預(yù)后第4、12、24周末應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表（HAMD，17項版本）和總體印象量表（CGI-GI）[4]對患者抑郁癥狀及療效進行評估。抑郁程度根據(jù)HAMD的評分來訂，一般輕度（8～16分），中度（17～23分），重度（≥24分）。評估社區(qū)醫(yī)師均受過培訓(xùn)。③所有患者均予以常規(guī)治療，包括飲食運動干預(yù)、口服降糖藥或胰島素治療，同時給予心理干預(yù)治療。④所有患者在常規(guī)糖尿病治療的基礎(chǔ)上，由精神科醫(yī)師和經(jīng)培訓(xùn)后的社區(qū)醫(yī)師密切合作，給予抗抑郁藥物治療，并負責(zé)追蹤隨訪，患者每1～2周到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心復(fù)診1次，或安排社區(qū)醫(yī)師家訪。⑤所有患者再輔之以對其及其家屬的健康宣教和支持性的心理治療。心理干預(yù)治療內(nèi)容：社區(qū)醫(yī)師和心理治療師以小組互動形式，對患者抑郁心境、家屬的不理解以及社會的歧視提供支持，通過對抑郁癥臨床表現(xiàn)以及治療的重要性講解，得到患者及其家屬的充分信任，使醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬在規(guī)范治療老年抑郁癥的重要性方面達成共識，讓患者學(xué)會自我管理和自我放松，掌握自我控制的技巧，提高老年抑郁癥治療依從性，減緩抑郁癥狀。每月1次，每次30min。⑥血糖及生化項目測定方法：禁食8h后次日晨空腹抽取靜脈血，測定血糖，糖化血紅蛋白，總膽固醇，三酰甘油。血糖以葡萄糖氧化酶法測定，總膽固醇和三酰甘油以酶法測定，糖化血紅蛋白采用高壓液相色譜法測定，采用日立全自動7180生化分析儀方法。采用強生血糖儀測量毛細血管血糖。

1.4 統(tǒng)計方法

2 干預(yù)結(jié)果

2.1 經(jīng)過24周的綜合干預(yù)，在各項生化指標的檢測中，空腹血糖（FBG），餐后2h血糖（P2hBG），糖化血紅蛋白（HbA1c%），血脂（總膽固醇TC，三酰甘油TG），血壓有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后各項生化指標的比較

2.2 漢密爾頓抑郁量表

干預(yù)組患者從第4 周末開始HAMD-17逐漸減少，與基線比較前存在統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.000）；從第4周末開始，對照組患者HAMD-17評分與基線比較有減少的趨勢，但減分緩慢，沒有統(tǒng)計學(xué)差異，HAMD-17評分至24周末時與治療前比較才出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.005）。在基線治療前，兩組間HAMD-17評分沒有統(tǒng)計學(xué)差異，治療第4周末兩組間存在統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

表2 兩組治療前后HAMD17評分比較

2.3 治療24周末療效的比較

根據(jù)HAMD 減分率進行療效評價，顯效：HAMD減分率≥75%；有效：HAMD減分率≥50%；另以HAMD≤7分為臨床治愈指標。干預(yù)組和對照組患者有效率、顯效率、臨床治愈率比較存在統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果見表3。

表3 24周末兩組治療療效的比較

3 討 論

國外最近研究發(fā)現(xiàn)，合并抑郁癥糖尿病患者的比例顯著高于非糖尿病者，尤其是合并有慢性并發(fā)癥、血糖控制差的老年糖尿病患者；罹患抑郁癥的糖尿病患者病死率比未患抑郁癥的糖尿病患者高54%。抑郁癥作為一種負性情緒，使糖尿病患者的自我管理能力和對醫(yī)囑的依從性降低，而血糖控制不良又可加重抑郁，影響其生活質(zhì)量[5,6]。并且隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展之需，社會心理因素與軀體疾病的關(guān)系也受到日益重視，故糖尿病合并抑郁癥患者在控制血糖的同時，采用心理干預(yù)治療加抗抑郁藥物等綜合治療十分必要。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)師在給予干預(yù)組對象常規(guī)糖尿病治療的基礎(chǔ)上，再給予抗抑郁藥物治療，同時對患者及其家屬輔以健康宣教和支持性心理治療等，對患者每4周由社區(qū)醫(yī)師進行隨訪跟蹤社區(qū)綜合治療方案，能顯著改善患者的抑郁癥狀，提高糖尿病患者治療的依從性。

對于診斷明確的社區(qū)常見慢性疾病，老人看病主要首選還是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。社區(qū)是老年人活動的主要場所，老年人糖尿病患者出現(xiàn)抑郁癥狀之后，愿意被當作普通患者來尋求社區(qū)醫(yī)師的幫助，而不愿到專業(yè)的精神衛(wèi)生機構(gòu)去就診。對社區(qū)醫(yī)師而言，要轉(zhuǎn)變患者多年形成的思維模式和行為模式存在一定的困難，然而社區(qū)醫(yī)師充分利用自己的有利條件，通過各種健康宣教以及跟蹤隨訪，讓患者學(xué)會自我管理和自我放松，掌握自我控制的技巧；改變患者及其家屬對抑郁癥的認識，提高提高老年抑郁癥服藥治療的依從性，使治療效果更持久，以減緩抑郁癥狀[7-9]。本研究通過社區(qū)綜合干預(yù)方法治療老年糖尿病合并抑郁癥患者，從而明顯改善老年人血糖及抑郁癥狀，提供患者生活質(zhì)量，同時，可以節(jié)省醫(yī)療保健費用。既能減少患者的痛苦，又能夠減少醫(yī)療費用，具有較好的經(jīng)濟效益和社會效益。

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