頂先露陰道助產265例報道

朱麗鮮 王雄娟 李和月

（大理市婦幼保健院，云南 大理 671000）

產鉗術和胎頭吸引術是頂先露陰道助產的重要手段。應用得當可以最大限度地避免胎兒損傷和產道損傷，實現經陰道的安全分娩，通過病案分析，筆者從手術適應證和禁忌證的把握、產鉗和胎頭吸引術的選擇，操作要領和并發癥的預防等方面進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院從2005年至2010年住院分娩5692例，其中初產婦3794例，經產婦1898例，農村人口3507例，城市人口2185例，年齡最小者21歲，最大者38歲，平均年齡26歲。經陰道分娩3130例，占分娩總數的55%。產鉗術109例，占陰道分娩的3.5%。胎頭吸引156例，占陰道分娩的5%。本組根據美國大學婦產科母親——胎兒醫學會議1988年規定的標準進行產鉗位高分類[1]。產鉗術和胎頭吸引術都在符合低位產鉗和出口產鉗標準的病例中施行。達到以下條件才進行產鉗術和胎頭吸引術。即：頂先露胎兒存活、宮口開全、胎膜已破、雙頂徑在坐骨棘平面以下2～3cm，無骨產道及較產道異常等[2]。產鉗術和胎頭吸引術的選擇是隨機的，但胎頭吸引術滑脫2～3次者則改為產鉗助產。本組未發生陰道助產失敗而改行剖宮產的病例。產鉗術和胎頭吸引術的手術適應證和禁忌證是一致的。全組265例中，因產婦患病需縮短第二產程者15例，因胎兒窘迫13例，因宮縮乏力第二產程延長者237例。

表1 產鉗術109例和胎頭吸引術156例新生兒出生1min內阿普加評分對比表

1.2 所用器械

胎頭吸引用金屬性圓錐形和牛角形吸引器，負壓用注射器或電動抽吸。產鉗用Simpson低位產鉗。

1.3 麻醉

胎頭吸引采用會陰側切處局部浸潤麻醉，也有不施麻醉者。產鉗采用陰部神經阻滯麻醉，麻藥為1%的利多卡因。

1.4 手術操作

按產鉗術和胎頭吸引術操作程序進行[3]。

2 結 果

產鉗術平均手術時間15min，胎頭吸引平均手術時間10min；胎頭吸引術滑脫2～3次改用產鉗術的18例中，有6例發生頭皮血腫，產鉗組發生宮頸裂傷5例，會陰側切陰道裂口上延8例。產鉗組109例，和胎頭吸引組156例，新生兒出生1分鐘內阿普加評分（Apgar score）對比差異無顯著性意義（P＞0.05），見表1。

3 討 論

3.1 認真掌握手術適應證和禁忌證是手術成功的前提。產鉗術和胎頭吸引術的適應證和禁忌證基本一致[4]。其中顏面位、額位、胎頭高直位和其它異常胎位，同為產鉗術和胎頭吸引術的禁忌證。顏面位不能作胎頭吸引術，而其中的顏前位卻可以作產鉗術。嚴重的胎兒窘迫也是產鉗術和胎頭吸引術的禁忌證，而本組的產鉗術5例和胎頭吸引術7例，術前胎心音由快變慢，胎動由強變弱，羊水糞染，診為胎兒嚴重窘迫（本院無胎兒頭皮血氣分析條件）及時行產鉗和胎頭吸引助產。新生兒出生時蒼白窒息，出生1min阿普加評分0～3分，經吸痰、氣管插管、給氧等處理復蘇成功。作者認為若胎頭雙頂徑已降至坐骨棘平面以下2～3cm，胎頭骨質部份已達盆底，陰道擴張條件好，即使胎兒嚴重窘迫，在知情同意的情況下，仍可以作產鉗術和胎頭吸引術。此刻一是不能觀坐等待；二是作剖宮產術前延誤時間更多[5]。

3.2 產鉗術和胎頭吸引術各有優勢和不足，二者不能完全互替或偏廢。應根據具體情況，作出正確判斷選擇適宜的助產工具施以助產手術[6]。作者主張：雙頂徑已達坐骨棘平面以下（S+2～+3），胎頭骨質部份已達盆底，陰道松弛性差者，施以低位產鉗為宜，若雙頂徑已達坐骨棘平面以下（S+3），胎頭骨質部已達盆底，已使外陰擴張，不分開陰唇即能看到毛發、陰道松弛條件好，可以用胎頭吸引助產。一旦決定實施產鉗或胎頭吸引助產就要爭取主動，不能錯失良機而影響母兒安全。不主張使用高位和中位產鉗已成為婦產科同道的共識。作者主張產鉗和胎頭吸引的操作都要掌握。符合低位產鉗條件的使用產鉗，符合出口產鉗條件的使用胎頭吸引術，但不主張使用中位胎頭吸引術[7]。

3.3 掌握產鉗和胎頭吸引術的操作要領能預防或減少母兒損傷。①要作好陰部神經阻滯，以利檢查和操作順利進行。②認真進行觸診，明確先露部位的高低和方位，特別要摸清前囟、后囟、顱中縫和耳廓的位置。③低位產鉗和低位胎頭吸引因為胎頭位置較低，在下降過程中已經完成了分娩機轉的部份姿勢，未完成部份在牽引過程中會自然旋轉到位。若遇枕橫位或枕后位，宜以手轉胎頭加以糾正，因為手轉胎頭安全、有效、容易掌握。胎頭吸引旋轉效果差，易漏氣，產鉗旋轉需專用的Kielland’s產鉗，有時會導致母體和胎兒損傷。④胎頭吸引要避開前后囟，將杯口放在后囟前3cm的中縫位置，牽引時胎頭俯屈良好，有利娩出。兩葉產鉗要放在胎頭耳前，顱中縫對產鉗正中。⑤結合產婦屏氣用力，按照產道軸向和分娩機轉進行牽引助產。⑥胎兒娩出后及時給予保溫、吸痰、給氧和復蘇。胎盤娩出后認真檢查產道，必要時進行相應處理[8]。

產鉗術和胎頭吸引術是頂先露陰道助產的良好術式。二者各有優勢和不足，可以互補而不可取代。嚴格掌握手術適應證和禁忌證，熟練掌握操作技巧，不失時機地合理應用，能增加經陰道分娩的安全性，對降低剖宮產率，提高產科的質量具有積極意義。

[1]張惜陰.實用婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社,2007：532.

[2]莊依亮.現代產科學[M].2版.北京：科學出版社,2009：941.

[3]徐國成,韓秋生,孟祥凱,等.婦產科手術圖譜[M].沈陽：遼寧科技出版社,2004：173-176.

[4]博英才,吳佩煜,翁霞云.婦產科技術學[M].2版.北京：人民軍醫出版社,2009：320-325.

[5]劉新民.婦產科手術學[M].3版.人民衛生出版社,2005：856.

[6]BasKett TF,Calder AA,ArulkumaranS.產科手術學[M].11版.段濤,楊慧霞,主譯.北京：人民衛生出版社,2009：85.

[7]尹紅,張秀英.助產學[M].北京：人民衛生出版社,2010：239.

[8]曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社,2005：972.