88例顱內(nèi)外動(dòng)脈支架術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥比較

袁昌龍 李光勤* 魏有東 吳萬(wàn)福 秦新月

（1 重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院內(nèi)科，重慶 404000；2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016）

目前，腦卒中已成為我國(guó)的頭號(hào)死亡原因。動(dòng)脈粥樣硬化已明確為腦卒中的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，腦卒中尤其是缺血性腦卒中常伴有腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。且狹窄程度和腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)度相關(guān)[1]。對(duì)腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄程度高的患者其治療方法常多選用支架置入手術(shù)，尤其是顱外動(dòng)脈。由于支架置入術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，多數(shù)僅需局麻。目前，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院已開(kāi)展此手術(shù)。因顱內(nèi)動(dòng)脈血管迂曲，血管壁薄，周?chē)鸁o(wú)軟組織包繞、支撐，有許多穿支動(dòng)脈發(fā)出，側(cè)枝循環(huán)不完善。因此，顱內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)較顱外動(dòng)脈支架術(shù)的成功率低，并發(fā)癥高。現(xiàn)將近3年多來(lái)在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行了腦動(dòng)脈支架置入術(shù)的88例患者在圍手術(shù)期發(fā)生的并發(fā)癥作一總結(jié)，對(duì)顱內(nèi)及顱外動(dòng)脈支架術(shù)圍手術(shù)期的并發(fā)癥進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2007年1月至2011年1月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行了腦動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)的患者88例（顱外動(dòng)脈80例，顱內(nèi)動(dòng)脈8例），男性75例，女性13例，平均年齡60歲（44-80歲）。腦梗死57例（后循環(huán)梗死6例），后循環(huán)缺血（無(wú)梗死）18例，TIA患者13例。合并高血壓者52例，合并糖尿病者11例，合并血脂異常者10例，合并心臟病者12例，既往有腦卒中或TIA史者12例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80歲；②動(dòng)脈狹窄程度：顱外動(dòng)脈：DSA檢查頸動(dòng)脈癥狀性狹窄＞50%或無(wú)癥狀性狹窄＞70%，鎖骨下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄為有后循環(huán)缺血癥狀，且狹窄程度＞50%；顱內(nèi)動(dòng)脈：DSA檢查頸顯示癥狀性狹窄＞70%；③簽署手術(shù)同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能障礙或腎功能受損者；②有嚴(yán)重心肝肺功能障礙者；③對(duì)碘或阿司匹林或氯吡格雷過(guò)敏者；④有意識(shí)障礙或吞咽障礙者；⑤近4周內(nèi)有腦或其他部位出血或手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 支架置入方法

47例擇期手術(shù)者在手術(shù)前3～7d開(kāi)始口服阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d，23例即時(shí)手術(shù)者在支架置入術(shù)前2h給予氯吡格雷300mg口服。術(shù)前2h開(kāi)始給予尼莫地平3mL/h靜脈泵入。在局麻（顱外動(dòng)脈支架）或全麻（顱內(nèi)動(dòng)脈支架）下經(jīng)股動(dòng)脈置入8F（頸動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈支架者）或6F（椎動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈支架者）導(dǎo)引導(dǎo)管，然后置入合適尺寸的自膨式或球擴(kuò)式支架（顱外動(dòng)脈支架為Cordis支架，顱內(nèi)動(dòng)脈支架為Apollo支架）。頸動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈狹窄者，除2例因頸動(dòng)脈狹窄部位短且遠(yuǎn)近端血管直徑相差較大（＞50%）而選用球擴(kuò)式支架外，其余均采用自膨式支架。椎動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈支架均為球擴(kuò)式支架。腦梗死患者均在發(fā)病2周后進(jìn)行手術(shù)，TIA患者則在入院后1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。65例為頸動(dòng)脈支架（62為單側(cè),63例為顱外頸動(dòng)脈），21例為椎動(dòng)脈支架（單側(cè),19例為顱外椎動(dòng)脈），6例為鎖骨下動(dòng)脈支架（單側(cè)），3例為單側(cè)大腦中動(dòng)脈，1例為單側(cè)大腦前動(dòng)脈，其中有8例同時(shí)進(jìn)行了頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈支架置入（1例均為顱內(nèi)動(dòng)脈）。頸動(dòng)脈支架者除1例未應(yīng)用保護(hù)傘外其余均使用了保護(hù)傘（Angioguard，強(qiáng)生公司）。殘余狹窄率為30%以下。術(shù)中在導(dǎo)引導(dǎo)管置入后靜推肝素4000U，以后每小時(shí)給予1000U。術(shù)后3～4h拔出動(dòng)脈鞘，鹽袋壓迫6h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24h后穿刺處換藥一次。

1.2.2 術(shù)后處理及觀察方法

術(shù)后監(jiān)護(hù)至生命體征平穩(wěn)。顱外動(dòng)脈支架血壓控制在140/90mmHg以下，顱內(nèi)動(dòng)脈支架血壓控制在130/80mmHg以下.術(shù)后皮下注射低分子肝素（速避凝，葛蘭素公司）0.4mL，q12h，連用3d。抗生素應(yīng)用3d。口服阿司匹林（100mg/d，拜耳公司）及氯吡格雷（75mg/d，賽諾菲公司）1～3個(gè)月后長(zhǎng)期口服阿司匹林（100mg/d）。有高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素者繼續(xù)應(yīng)用相應(yīng)藥物，使血壓控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7mmol/L以下。觀察手術(shù)期及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥、不良事件情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)成功率及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率

66例顱外動(dòng)脈支架手術(shù)成功率為100%，4例因頸動(dòng)脈重度狹窄估計(jì)保護(hù)傘通過(guò)困難進(jìn)行了輕度球囊預(yù)擴(kuò)張，9例頸動(dòng)脈及2例鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者因支架釋放后殘余狹窄仍＞50%，進(jìn)行了球囊后擴(kuò)張。7例頸動(dòng)脈支架患者術(shù)中出現(xiàn)心臟迷走反射癥狀（心率減慢，血壓降低），其中5例為球囊后擴(kuò)張后發(fā)生，2例為支架釋放后出現(xiàn)，在頸動(dòng)脈支架患者中的發(fā)生率為10.77%。均經(jīng)靜推阿托品0.5mg后好轉(zhuǎn)。1例79歲頸動(dòng)脈重度狹窄患者于支架釋放后出現(xiàn)短暫意識(shí)模糊，撤出保護(hù)傘后意識(shí)清醒，見(jiàn)傘內(nèi)有許多栓子，估計(jì)是因傘孔被栓子阻塞，導(dǎo)致患者腦供血突然減少所致。術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為10%（表1）。

8例顱內(nèi)動(dòng)脈支架有6例成功，2例因支架無(wú)法到達(dá)狹窄處而失敗（1例為大腦前動(dòng)脈1段，1例為大腦中動(dòng)脈1段），成功率為75%。1例（ACA狹窄）術(shù)中出現(xiàn)頭痛，術(shù)后CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血。術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率12.5%（表1）。

2.2 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率

顱外動(dòng)脈支架者術(shù)后有4例頸動(dòng)脈支架患者出現(xiàn)低血壓（＜90/50mmHg），占頸動(dòng)脈支架患者的6.15%，且均為術(shù)中出現(xiàn)心臟迷走反射癥狀者，經(jīng)多巴胺治療24～48h后消失。有4例出現(xiàn)動(dòng)脈穿刺處皮下瘀血，未予處理后自行消失。未有再發(fā)卒中、心血管事件或死亡的發(fā)生。總發(fā)生率10%（表1）。

顱內(nèi)動(dòng)脈支架者有1例于術(shù)后第2天出現(xiàn)偏癱加重，頭顱CT有新發(fā)腦梗死。該患者為腦梗死，因術(shù)中發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，術(shù)后停用了抗血小板及活血藥，并加用了抗纖溶劑6-氨基己酸。1例出現(xiàn)動(dòng)脈穿刺處皮下瘀血，未予處理。未有心血管事件或死亡的發(fā)生。總發(fā)生率25%（表1）。

表1 腦動(dòng)脈支架術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況

本組資料顯示，與顱外動(dòng)脈支架術(shù)相比，顱內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)的成功率低，圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率高。

3 討 論

3.1 腦動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)的指征

目前，不管是顱外動(dòng)脈狹窄還是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，國(guó)內(nèi)外對(duì)其狹窄的支架置入手術(shù)的指征均缺乏明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。由于顱外動(dòng)脈尤其是頸動(dòng)脈支架（CAS）開(kāi)展最早，也開(kāi)展最多，在頸動(dòng)脈支架方面的臨床研究也較多。因此，關(guān)于CAS的指征，國(guó)內(nèi)外已有專家共識(shí)。2007年美國(guó)對(duì)CAS的專家共識(shí)中提出，CAS的適應(yīng)癥為：癥狀性頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%，無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)80%[2-4]。2009年歐洲血管外科學(xué)會(huì)指南對(duì)頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行支架置入術(shù)，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄需超過(guò)50%，無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄需超過(guò)70%，并且不適合或禁忌內(nèi)膜剝脫術(shù)者[5]。我國(guó)對(duì)頸動(dòng)脈支架普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)為：癥狀性頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%，無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%。對(duì)椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈狹窄的支架置入，目前國(guó)內(nèi)外連共識(shí)都缺乏。本研究采用的椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈支架置入術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)是參考2007年發(fā)布的《中國(guó)腦血管病防治指南》[6]，也是國(guó)內(nèi)多數(shù)同行專家所采用的入選標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的支架術(shù)指征，國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者采用的是：癥狀性狹窄超過(guò)50%[7,8]。

3.2 手術(shù)成功率及圍手術(shù)期并發(fā)癥

本研究中顱外動(dòng)脈支架術(shù)手術(shù)成功率為100%，而顱內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)的成功率為75%。國(guó)內(nèi)外的報(bào)道均是顱外動(dòng)脈支架術(shù)的成功率高于顱內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)，這是因?yàn)椴糠只颊唢B內(nèi)動(dòng)脈比較迂曲，如再加上所需支架偏長(zhǎng)，則支架不能通過(guò)迂曲的血管到達(dá)狹窄處。本組顱內(nèi)動(dòng)脈支架采用的是Apollo支架，如采用顱內(nèi)動(dòng)脈專用支架Wingspan支架可能會(huì)提高手術(shù)成功率。

腦動(dòng)脈支架置入術(shù)患者圍手術(shù)期主要并發(fā)癥有：顱內(nèi)血管栓塞，高灌注綜合征，心臟迷走反射癥狀（頸動(dòng)脈竇處支架），急性支架內(nèi)血栓形成，顱內(nèi)或其他部位出血等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。其并發(fā)癥發(fā)生率及死亡危險(xiǎn)較顱內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)低。對(duì)頸動(dòng)脈狹窄，美國(guó)專家共識(shí)及歐洲指南中對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）圍手術(shù)期并發(fā)癥的要求是，＞50%的癥狀性狹窄患者卒中或病死率＜6%，＞60%或70%的無(wú)癥狀性狹窄患者卒中或病死率＜3%。對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的支架置入術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的要求是不高于CEA。

本研究中，80例顱外動(dòng)脈支架患者中共有10例在圍手術(shù)期出現(xiàn)了輕微并發(fā)癥，發(fā)生率為15%。6例為術(shù)中心臟迷走反射癥狀（其中4例術(shù)后仍有短暫性低血壓），1例（1.25%）為術(shù)中發(fā)生短暫腦缺血癥狀，4例為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生皮下瘀斑。均無(wú)后遺癥。圍手術(shù)期無(wú)死亡發(fā)生。8例顱內(nèi)動(dòng)脈支架患者中有2例在圍手術(shù)期出現(xiàn)了并發(fā)癥，發(fā)生率為25%。1例（12.5%）為術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔出血，并在術(shù)后發(fā)生腦梗死；1例為術(shù)后皮下瘀血。圍手術(shù)期無(wú)死亡發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，顱外動(dòng)脈支架術(shù)的成功率比顱內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)高，而圍手術(shù)期的并發(fā)癥少，和國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者報(bào)道一致。因此，在臨床上，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的支架術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

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