硫酸鎂治療高血壓腦出血破入腦室的療效觀察

鄧宇平 李 梅 羅偉良

（惠州市中心人民醫院神經內科，廣東 惠州 516001）

高血壓腦出血破入腦室是神經科常見的急重癥疾病。目前常規的治療方法是脫水降顱內壓、對癥支持、防治并發癥處理，對于CT檢查腦室出血量大的患者給予行側腦室外引流然后間斷腰穿腦脊液置換。近十多年來許多的實驗和臨床研究證實Mg2+有拮抗腦血管痙攣及神經保護作用，為此我們在常規治療基礎上加用硫酸鎂對該類患者進行治療，效果尚滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年3月至2011年2月高血壓腦出血破入腦室系統的患者64例，所有病例均經頭顱CT檢查確證為腦室出血，將符合入選標準的病例隨機分為實驗組33例及對照組31例。其中，實驗組男性18例，女性15例；年齡37.0～65.0歲，平均（47.3±1.3）歲；入院初始格拉斯哥評分3～8分13例，9～13分20例；單側側腦室積血9例，雙側側腦室積血21例，全腦室系統積血3例。對照組男性19例，女12例；年齡38.0～64.0歲，平均（46.6±1.5）歲；入院初始格拉斯哥評分3～8分10例，9～13分21例；單側側腦室積血11例，雙側側腦室積血18例，全腦室系統積血2例；兩組病例年齡（t=1.324，P=0.625＞0.05）、性別（χ2=0.259，P=0.611＞0.05）、入院初始格拉斯哥評分（χ2=0.277，P=0.599＞0.05）及腦室積血程度（χ2=0.774，P=0.679＞0.05）之構成差異無統計學意義，兩組患者行側腦室外引流和腰穿腦脊液置換術的例數無統計學差異。

1.2 方法

①納入標準：既往有高血壓病史；CT檢查確診為腦室出血；發病48h內入院；年齡＞18歲和＜80歲；無昏迷；血壓≥120/70mmHg或平均動脈壓≥70mmHg；無心動過緩；腎功能正常。②排除標準：妊娠；嚴重的呼吸系統疾病。

1.3 治療方法

①兩組患者均給予脫水降顱內壓、維持水電解質平衡、營養支持、預防應激性潰瘍、對癥和防治并發癥處理；對于CT檢查腦室出血量大特別是第三、四腦室形成血腫鑄型者，給予行側腦室外引流然后間斷腰穿腦脊液置換，并經側腦室外引流裝置注入5000～10000單位尿激酶行局部血塊溶解治療。②實驗組在以上常規治療的基礎上，給予25%硫酸鎂10mL加入5%GS 500mL靜脈滴注，1次/d，15d為1個療程。對照組僅常規治療而不給予硫酸鎂治療。

1.4 病情及預后評估

以日常生活活動能力（ADL）評分中Barthel評分及Modified Rankin Scale作為預后評估標準。并進行組內不同時期比較和組間相應時期比較。

1.5 統計方法

分類資料采用卡方檢驗進行統計分析，計數資料采用t-檢驗進行統計分析，統計分析軟件為SPSS11.5。

2 結 果

納入60人1個月隨訪（實驗組死亡1人，對照組死亡3人），58人3個月隨訪（實驗組及對照組各失訪1人）。分別于治療30d后及90d后對治療組和對照組ADL評分，其中對治療30d后兩組患者采用Barthel評分，并對治療30d后及90d后兩組患者采用Rankin量表。

2.1 30d后隨診實驗組平均Barthel評分為（80.4±11.3），對照組平均Barthel評分為（70.2±10.6），兩組患者平均Barthel評分差異具有統計學意義（t=1.243，P=0.043＜0.05），實驗組在Barthel評分改善方面優于對照組（表1）。

表1 兩組患者治療隨訪1個月后平均Barthel評分

2.2 30d后隨診實驗組平均Rankin評分為（3.0±1.3），對照組平均Rankin評分為（3.6±1.2）；90d后隨診實驗組平均Rankin評分為（2.0±1.1），對照組平均Rankin評分為（3.1±1.2）；兩組患者平均Rankin評分差異具有統計學意義（t=1.243，P=0.041＜0.05），實驗組在Rankin評分改善方面優于對照組（表2）。

表2 兩組患者治療隨訪1、3個月后平均Rankin評分

3 討 論

腦室出血分為原發性和繼發性，繼發性腦室出血是指腦室周圍組織出血破入腦室系統。絕大多數腦室出血為繼發性，多為高血壓腦出血所致。具有起病急、進展快、致殘、致死率高的特點，有臨床報告嚴重的腦室出血其病死率可達60%～90%[1]。目前臨床上常用的治療方法是給予20%的甘露醇脫水降顱內壓、支持和對癥治療、防治并發癥，對于CT檢查腦室出血量大特別是第三、四腦室形成血腫鑄型者，給予行側腦室外引流然后間斷腰穿腦脊液置換，并經側腦室外引流裝置注入5000～10000單位尿激酶行局部血塊溶解治療[2,3]。鎂劑用于臨床已有近百年歷史，藥理學和臨床的研究表明Mg2+是人體內重要的陽離子，參與多種重要酶的生化反應過程，從而維持神經細胞的氧化磷酸化，促進蛋白質和磷脂的合成進而保護細胞膜結構和功能完整，維護神經細胞能量代謝起重要作用；Mg2+對N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體有非競爭性拮抗作用，抑制NMDA介導的神經細胞Ca2+內流，降低神經細胞內Ca2+負荷，有助于防止腦水腫; 同時減少突出前釋放興奮性氨基酸谷氨酸，亦起到腦保護作用[4]。因此，近幾年國內外把硫酸鎂用于治療腦出血，表明是有效的[4-6]，但尚未見用硫酸鎂治療高血壓腦出血破入腦室的臨床研究報告。為此，我們對高血壓腦出血破入腦室患者隨機分為常規治療組及在常規治療基礎上加硫酸鎂靜脈點滴治療，以觀察硫酸鎂的療效。

應用硫酸鎂治療高血壓腦出血破入腦室的另一個理由Mg2+是天然的Ca2+拮抗劑，能有效防治高血壓腦出血破入腦室后Ca2+導致的腦血管痙攣。Dai等人[7]對腦室出血犬模型的病例生理進行研究，觀察到在腦室出血病程中三腦室、導水管及四腦室室周神經元可發生缺血性改變，并認為該改變可能與局部血管痙攣相關。有臨床研究證實，腦室出血與腦血管痙攣有著密切關系，腦室出血，尤其是雙側腦室積血的患者，出現腦血管痙攣致遲發性缺血事件發生的風險將大大增加，腦血管痙攣致局部腦組織缺血甚至梗死則增加患者的致殘和致死率[8]。我們認為腦室出血是繼發性蛛網膜下腔出血，象動脈瘤破裂的蛛網膜下腔出血（SAH）一樣，必然導致腦血管痙攣。

1925 年硫酸鎂成功用于治療子癇，后研究發現子癇患者有腦血管痙攣。受此啟發，1991年Ram等[9]研究表明硫酸鎂可逆轉實驗動物SAH后腦血管痙攣，并指出盡管許多病理因素導致SAH后腦血管痙攣，但最后的共同途徑Ca2+起作用，由于Mg2+與Ca2+的拮抗作用，發揮了逆轉腦血管痙攣的作用。1996年，我們把硫酸鎂用于治療SAH，取得滿意療效[10]。近年來，國內外許多學者尤其是2005年國際多中心的研究肯定了硫酸鎂治療SAH的療效[11]。由于硫酸鎂以上的作用機制、許多動物實驗及臨床觀察肯定了硫酸鎂對神經細胞的保護作用，國內外學者也探索了急性腦卒中靜脈注射硫酸鎂的最佳劑量，認為快速提高血鎂至雙倍生理濃度而后給予維持量有最佳的作用[12,13]。但該方法臨床應用較繁瑣，且有些患者不能耐受。國內學者研究觀察對于腦出血急性期患者給予25%硫酸鎂10～20mL稀釋后靜脈滴注7～15d均有療效[14,15]。因此，本觀察患者給予25%硫酸鎂10mL加入5%GS 500mL靜脈滴注，1次/d，15d為1個療程。

本臨床觀察表明硫酸鎂治療高血壓腦出血破入腦室是有效的，在治療后30d和90d，兩組的Barthel評分均表明實驗組與對照組有明顯的差異，且明顯優于對照組。說明硫酸鎂具有可靠的神經細胞保護作用，對腦出血所產生的病理生理過程有遏制和逆轉作用能促進神經功能盡早康復、降低傷殘程度、提高生活質量，且副作用小、應用方便、價格低廉。但對于硫酸鎂的劑量、療程、臨床應用前后患者是否要給予經顱多譜勒觀察顱內血流動力學變化等，值得進一步探索。

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