CAP臨床路徑管理在基層醫院中的應用效果研究

申海燕 梁建忠

（廣東省佛山市南海區第六人民醫院內一科，廣東 佛山 528248）

社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎[1]。抗生素時代，社區獲得性肺炎仍然是威脅人類健康的常見和重要疾病。20世紀末WHO和美國的統計資料均顯示，CAP在人口死亡順位中居第6位，是感染性疾病的首位死因[2]，其作為一種高發病率、高醫療資源消耗和高病死率的疾病受到高度重視。為此，我國引入“臨床路徑管理”并于2010年開始在全國30個省份共計1383家醫院的8292個臨床科室開展了臨床路徑管理（Clinical Pathway，CP）試點工作。現就我院開展CAP臨床路徑管理工作前后的患者診治資料進行回顧性分析，以評價CAP臨床路徑管理在基層醫院的實施效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我院于2010年7月開始開展CAP臨床路徑管理工作，選擇開展臨床路徑管理工作前后以“肺炎”為第一診斷收住院的患者為研究對象，其中2010年1月至2010年6月按住院順序每月抽取前10例共60例為對照組，2010年7月至12月為過渡期，不納入分析，2011年1月至6月納入臨床路徑且無變異完成的CAP患者共93例為研究組。

病例的選擇符合中華醫學會2006年社區獲得性肺炎診斷和治療指南[1]，其中：對照組入組標準：①第一診斷必須符合社區獲得性肺炎診斷且CUBE-65評分為非重癥；②當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的診治；③由主管醫師判斷符合出院標準后出院。研究組入組標準即納入臨床路徑管理且無變異順利完成整個路徑：①第一診斷必須符合社區獲得性肺炎診斷且CUBE-65評分為非重癥；②當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的診治；③研究組排除標準：當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間需要特殊處理或者因其他疾病診斷導致社區獲得性肺炎住院時間延長或住院費用增加時；因患者個人原因需提前出院而退出臨床路徑。

1.2 研究方法

采用回顧性分析的辦法，調取兩組患者的病歷，統計各個患者住院天數、住院費用、藥費、治療效果，將結果輸入EXCEL整理；調取患者出院時填寫的滿意度調查表計算患者滿意度。該調查表為問卷調查表，內容包括對醫護人員的態度、專業知識水平、治療有效性、醫院工作流程及軟硬件設施共20個條目，每個條目設5個維度，包括很滿意、基本滿意、基本不滿意、不滿意及未涉及。得分計算方法為：很滿意為1分，基本滿意為0.9分，基本不滿意0.5，不滿意為0分，未涉及為0分（且不計入總條目數），滿意度等于實際得分/總有效條目數×100%。

1.3 統計學方法

將所有數據導入SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示，均數比較用t檢驗，P＞0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

經統計，對照組患者60例，其中男性33例，女性27例，年齡（45.67±18.66）歲；研究組共有患者93例，其中男性43例，女性50例，年齡（50.68±17.51）歲。兩組患者性別、年齡比較無顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。

2.2 兩組患者觀測指標對比結果分析

表1 路徑實施前后經濟指標對比

表2 路徑實施前后療效及滿意度對比

通過統計兩組患者的住院天數、住院總費用、藥費及藥占比，可以看出，實施臨床路徑管理后，住院天數、住院總費用、藥費及藥占比均比實施前有明顯下降，其中藥占比下降達4.53個百分點，兩組之間的差異具有明顯的統計學差異（表1）。此外，通過兩組之間治療效果的對比，發現兩組之間治愈率也有統計學差異，其中治療組的治愈率達91.4%，明顯高于對照組。患者對醫療服務的滿意度則由對照組的91.91%升至95.16%，兩組之間的差異也是很顯著的（表2）。因此可以認為，實施臨床路徑管理后，可以在保證原有療效的基礎上，明顯減少患者住院時間，降低住院費用和藥物費用，且患者對醫療服務的滿意度較前明顯增高。

3 討 論

臨床路徑是由醫師、護士與其他專業人員針對特定的診斷或手術，所做的最適當的有順序性和時間性的醫療計劃，以縮短康復時間，減少資源浪費，是服務對象獲得最佳的醫療服務質量[3]。與臨床指南相比，臨床路徑細化了醫療過程，關注過程中的重點環節，注重對過程中無效行為的控制，具有高度的時效性。通過對社區獲得性肺炎患者實施臨床路徑體現了以患者為中心，患者從中獲益，通過護士向患者講解臨床路徑表，讓患者知道自己應該享受的醫療護理服務項目，事先了解診療的基本情況，知道何時可以出院，需要花費多少費用等，減少了患者的思想顧慮，以積極的心態配合治療。同時，患者在接受治療、護理和宣教中，既治愈或緩解了病情，還學到了預防保健知識，增強了患者的參與意識；增進了醫護患間的溝通；保護了醫患之間的合法權益；實現了患者對醫護工作的有效監督[4]。因此，通過實施臨床路徑，患者及家屬具體了解了診療的詳細過程及時間安排，使患者積極配合，促進了醫患之間的交流和溝通，滿足了患者的知情權，從而使醫院的醫療服務質量得到不斷的提高。

實踐證明，在三級醫院實施臨床路徑管理后可明顯縮短相同病況患者平均住院日及減少住院費用，加強醫護患合作，提高了患者滿意度，且促進了醫療服務的持續改進，保障醫療安全，減少醫療糾紛[5-7]。但是實際上，有相當一部分的社區獲得性肺炎患者是在基層醫院治療的。相對于三級醫院，基層醫院技術水平偏低、設備條件較差，患者的經濟壓力較大，文化程度偏低。那么，在基層醫院實施CAP臨床路徑管理后的情況又是怎么樣呢？陳奕翩等[8]通過對基層醫院實施CAP臨床路徑管理前后的患者診治情況對比發現，路徑實施后，患者因為得到規范的診療以及療程的保證，導致實施臨床路徑后平均住院日較實施前延長，平均住院費用實施前后無明顯變化，但平均藥費較前明顯減少，與三級醫院出現了不同的結果。

本院同樣為基層醫院，2011年6月通過廣東省二甲醫院的評審。本研究采用了本院實施臨床路徑前后相同季節就診患者的資料進行分析，得到了與三級醫院研究相似的結果[5]，平均住院天數、平均藥費及藥占比均有明顯下降，且療效及患者滿意度無下降，只不過住院天數、住院費用及藥費等數值均明顯低于三級醫院，這與韓丹丹[9]的研究結果相一致。他們[9,10]認為，同樣的疾病，好轉率無統計學差異的情況下，三級醫院的醫藥費用明顯高于二級醫院是由于三級醫院作為科研、教學及醫療一體的醫療組織，在治病過程中存在很大的沉沒成本，而這部分沉沒成本又沒有國家財政的支持補償，就轉化為病種醫藥費用。因此，通過本研究的數據，我們應該意識到合理利用醫療資源，首先就是要做到合理收治患者，對患者來說，小病常見病，基層醫院完全有能力治療的時候，沒有必要到三級醫院去治療；對衛生行政及醫療工作者來說，如果把三級綜合型醫院的更高級別更優質的醫療資源用在常見病的診療上是對醫療資源的極大浪費。因此，完善不同級別醫院之間的互相轉診制度，可以一定程度上實現醫療資源的合理利用。

總之，通過對基層醫院實施CAP臨床路徑管理工作前后的患者診治資料的分析，證實了實施臨床路徑管理后，規范了社區獲得性肺炎患者的診療，既可保證療效及患者滿意度，又可以一定程度上減少平均住院天數，減少住院費用，促進醫療資源的合理利用，是值得在基層醫院推廣的工作模式。

[1] 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志,2006,29(6)：651-655.

[2] 何禮賢,陳雪華.社區獲得性肺炎病原譜構成及初始經驗性抗菌藥物應用的爭議[J].中國實用內科雜志,2007,27(2)：110-113.

[3] 吳袁劍云,俞云,英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京：北京醫科大學出版社,2002.

[4] 馬集云,吳燕子,蔡艷,等.臨床路徑在單病種管理中的應用[J].中國病案,2008(2)：22-24.

[5] 吳瑞明,袁為群.臨床路徑在社區獲得性肺炎患者護理中的應用[J].貴州醫藥,2010,34(11)：1055-1056.

[6] 趙希平,余麗君.臨床路徑的應用效果和存在的問題[J].中國醫院管理,2010,18(2)：38-39.

[7] 鄧玉宏,王忠,馬利,等.實施臨床路徑的意義及其應用現狀[J].中國抗生素雜志,2008,33(12)：714-716.

[8] 陳奕翩,雷元金,李貴林,等.社區獲得性肺炎臨床路徑管理在基層醫院的實施效果分析[J].海南醫學,2011,22(14)：12-14.

[9] 韓丹丹.二級醫院和三級醫院單病種管理實施效果的比較研究[J].衛生軟科學,2011,25(6)：430-432.

[10] 胡登利.從單病種醫療費用分析談醫療衛生改革[J].中國衛生事業管理,2002,(11)：654-655.