CRRT在重型顱腦損傷合并高鈉血癥患者治療中的應用

高 麗

（鄖縣人民醫院腎病內科，湖北 鄖縣 442500）

顱腦損傷后患者常并發一系列內環境的紊亂，特別是對于重型顱腦損傷患者，更容易誘發水、電解質等的紊亂，這其中，尤以高鈉血癥最為常見，其發病率高，預后差[1]。由于患者 病情復雜，常合并多器官功能不全等一系例并發癥，使得傳統內科保守治療的效果不甚理想，其臨床療效和預后 更是令人擔憂。對此，我們探索采用連續性腎臟替代治療的方法來治療重型顱腦損傷合并高鈉血癥 的患者，取得了一定的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年12月～2011年10月入住我院重癥醫學科（ICU）的重型顱腦損傷且合并高鈉血癥的患者12例，其中男8例，女4例，年齡19～66 歲，平均年齡（31.7±16.5）歲。其中交通意外致傷患者6例，高處墜落傷患者4例，外力打擊傷患者2例。經CT檢查，結果：彌漫性軸索損傷患者2例，腦挫裂傷患者4例，硬膜下血腫患者2例，原發性腦干損傷患者1例，硬膜外血腫患者3例。12例患者腎功能均有不同程度的損害，血肌酐濃度（159.3～789.5）μmmol/L，平均（434.8±227.2）μmol/L。該組患者發病前沒有導致水電解質紊亂等內環境紊亂的原發病。

1.2 方法

1.2.1 設備及材料

12例患者均采用Baxter ACCURA血液濾過機及配套管路，血液濾過器為Baxter HF1200 濾器。均行右股靜脈留置單針雙腔導管。

1.2.2 置換液配方

分為A 液和B液兩組液體。A液：0.9%鹽水3300mL+滅菌注射用水760mL+5%碳酸氫鈉160mL+25%硫酸鎂3mL，酌情加入適量10%氯化鉀和50%葡萄糖；B液：10%葡萄糖酸鈣50mL持續泵入，以上兩組液體分兩組通道同步輸入。根據血鈉水平，通過在A液中加入適量的10%氯化鈉來調整置換液鈉濃度，通常使置換液鈉濃度較血清鈉濃度低（10～14）mmol/L。

1.2.3 監測指標

治療期間每2～4h測定一次血鈉濃度及血滲透壓，觀察治療前后腎功能指標及 APACHEⅡ評分等。而1天內連續兩次血鈉超過145mmol/L 即可診斷為高鈉血癥[2]，本組患者治療前血鈉濃度（161～192）mmol/L，平均（173.5±6.6）mmol/L，符合高鈉血癥診斷標準。

1.3 統計學處理

本組數據用 SPSS10.0統計軟件包進行分析，計量資料數據以（均數±標準差）（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為有統計學意義。

2 結 果

行CRRT治療后12例患者中有7例神志好轉，2例植物生存，3例死亡，病死率高達25%，各指標具體的變化見表1。

表1 CRRT 治療前后生命體征、生化指標及評分比較

3 討 論

由于原發性損傷和繼發性病理改變等一系列因素的影響，重型顱腦損傷患者常常容易并發嚴重的水、電解質和酸堿平衡紊亂等并發癥，其中以高鈉血癥最為常見。重型顱腦損傷后引起患者高鈉血癥的原因 一般可大致歸納為兩大類：顱腦損傷因素和醫源性因素。顱腦損傷因素為：①下丘腦嚴重損傷導致ADH分泌異常減少，發生中樞性尿崩癥；②重型顱腦損傷后，機體產生強烈應激反應，ACTH分泌異常增多，導致腎上腺球狀帶持續超常分泌醛固酮，保鈉排鉀反應過度。醫源性因素為：①為防止顱內壓升高，使用大量高滲脫水劑、利尿劑，同時限制患者的液體輸入；②昏迷時鼻飼濃縮的高蛋白飲食，產生溶質性利尿；③損傷導致患者渴感喪失，造成水攝入減少；④損傷導致中樞性高熱時，患者呼吸加快加強和大量出汗，以及機械通氣、氣管切開等造成水丟失過多；⑤部分患者消化道持續減壓、 引流導致低滲性消化液大量丟失等原因。

從以上原因可以看出，在重型顱腦損傷引起患者高鈉血癥的原因中，醫源性因素引起 的高鈉血癥占據了 很大的一部分，在救治過程中應盡量避免并及時給予相應的干預治療。目前高鈉血癥的治療還沒有一個成熟的方法，及早發現是治療的關鍵，緩慢有效的降低患者血鈉水平是最終目的。高鈉血癥的常規處理方法 是在治療原發病的基礎之上，加強對血鈉水平的監測，立即停用一切含鈉的液體，鼻飼溫開水、減量使用脫水劑、利尿劑和激素、積極控制感染和高熱、積極控制血糖等措施[3]。但血鈉糾正速度以＜2mmol/L/h為宜，過快糾正會引起水分進入腦組織，導致腦水腫、驚厥、昏迷甚至死亡。

連續性腎臟替代治療（CRRT）是利用超濾作用清除體內過多的水分，以對流的方式清除中、小分子溶質，利用吸附清除炎癥介質。具有自限性（平均動脈壓下降，超濾會自動下降）、持續性（24h連續治療）、穩定性（對心血管系統影響甚小）、簡便性（可在床邊進行，不用搬動患者）等優勢，能有效調節患者水、電解質平衡，現已廣泛應用于臨床常見危重癥的治療。而且CRRT治療能保持有效的腦灌注壓，而等滲性脫水有利于腦內血液循環和減輕腦水腫，對于合并多器官功能不全、循環不穩定，需要大量營養支持和補液治療的危重患者尤為適用。

[1] 阮少川,曾暉,胡偉珍.連續性血液凈化治療顱腦疾病合并高鈉血癥療效分析[J].中國綜合臨床,2007,23(z1)：59-60.

[2] 吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學[M].北京：人民衛生出版社,1999.

[3] 丁碩,李梅,趙文靜.重型顱腦損傷并發高鈉血癥的臨床分析及防治措施[J].2010,18(6)：417-418.