酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛用于婦科腹腔鏡手術中的效果觀察

楊日輝 黃 品 趙紅煒 黃文東 俞建國

（廣東省佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 佛山 528251）

疼痛是一種與組織損傷或潛在的損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗，手術后疼痛是令人恐慌且最常見的疼痛之一。超前鎮(zhèn)痛是指脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前就采取有效的鎮(zhèn)痛治療，防止中樞敏化發(fā)生，從而減輕傷害后疼痛[1]。酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，可通過抑制外周環(huán)氧化酶活性來減少前列腺素合成，從而降低外周痛覺神經對內源性致痛因子的反應，抑制外周神經敏化，達到鎮(zhèn)痛的目的。本研究旨在探討酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛用于婦科腹腔鏡手術中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期行婦科腹腔鏡手術患者，其中子宮肌瘤剔除術7例，卵巢囊腫剔除術9例，卵巢畸胎瘤切除術6例，異位妊娠行輸卵管切開取胚或輸卵管切除術38例。年齡18～42歲，體質量50～67kg。將所有患者隨機分為治療組、對照組各30人。排除標準：阿司匹林過敏者，有胃潰瘍病史者，凝血功能有異常者，肝、腎功能不全患者，慢性疼痛患者或有濫用鎮(zhèn)痛藥者。兩組年齡、體質量等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

所有患者術前禁食8h，無術前用藥，入手術室后常規(guī)監(jiān)測ECG、NIBP、SpO2，建立靜脈通道滴注乳酸林格氏液。麻醉誘導前給予阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg靜脈注射，順序給予咪唑安定0.03mg/kg、芬太尼3μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg靜脈快速麻醉誘導后行氣管插管，術中機控通氣，間斷給予維庫溴銨維持肌松，靜脈泵注丙泊酚4～6mg/（kg?h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg?min）、吸入異氟醚1%～2%維持麻醉；術中常規(guī)監(jiān)測PETCO2，調節(jié)潮氣量、呼吸頻率維持PETCO2在30～45mmHg，術畢恢復自主呼吸后拮抗肌松藥，分鐘通氣量滿意、保護反射恢復后拔除氣管導管，清醒、定向力良好后送回病房。治療組在手術切皮開始前15min靜脈推注酮咯酸氨丁三醇（山東新時代藥業(yè)有限公司生產）30mg（用生理鹽水稀釋至5mL，推注時間＞20s）；對照組靜脈推注生理鹽水5mL。

1.3 觀察指標

術后1、2、4、6、12、24h視覺模擬評分（VAS）評價疼痛程度，0分為無痛，10分為最痛；同時記錄惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、嗜睡等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS11.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05時有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

治療組在術后1、2、4、6、12、24h視覺模擬評分（VAS）均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。兩組患者均未發(fā)生惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、嗜睡等不良反應，治療組和對照組分別有4例、3例訴輕度胃部不適，但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術后各時間點疼痛視覺模擬評分（VAS）比較

3 討 論

急性創(chuàng)傷或手術后，外周傷害性感受器被激活，形成中樞敏化和外周敏化，可產生不同程度的軀體疼痛和內臟疼痛。超前鎮(zhèn)痛是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前就采取有效的鎮(zhèn)痛治療，防止手術引起的損傷刺激向中樞傳遞及神經中樞敏化，從而達到減輕術后疼痛的目的[1]。

研究表明手術創(chuàng)傷或機體受損會釋放緩激肽、組胺、前列腺素及5-羥色胺等物質。前列腺素本身的致痛作用不強，但可增強組胺、5-HT、緩激肽等致痛物質的作用，引起痛覺過敏，其致炎作用又比組胺強10倍，可增加致炎物質對血管的通透性的影響[2]。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）可通過阻斷花生四稀酸的環(huán)氧化酶代謝途徑，抑制前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并減輕炎癥反應。酮咯酸氨丁三醇屬于異丁芬類非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，在人體內轉換為酮咯酸發(fā)揮療效，具有鎮(zhèn)痛作用強，抗炎作用稍弱、無循環(huán)及呼吸抑制等特點。靜注酮咯酸氨丁三醇后30min內開始產生鎮(zhèn)痛作用，1～2h后達到最大鎮(zhèn)痛效果，止痛作用持續(xù)時間4～6h。動物實驗報道，酮咯酸氨丁三醇比其他非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用更強，為阿司匹林的180～350倍[3]，其鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的1/7.5，作用時間更長。與阿片類鎮(zhèn)痛藥比較，酮咯酸氨丁三醇無激活內源性阿片樣物質的釋放或者直接作用于阿片受體的作用，因而無成癮性、依賴性、呼吸抑制等不良反應[4]。

婦科腹腔鏡手術相對傳統(tǒng)的開放手術創(chuàng)傷較小，但術后疼痛除了創(chuàng)傷引起的疼痛外，更主要的為內臟性疼痛，如輸卵管手術后有盆腔痙攣性疼痛，而肩部疼痛不適多與膈肌受牽扯刺激有關，術后24h內有80%患者有頸肩部疼痛。腹腔殘余二氧化碳會加重術后疼痛[1]1367。本研究結果顯示，治療組術后各時段VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），說明應用酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛對婦科腹腔鏡手術有良好的鎮(zhèn)痛效果，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。

但是，酮咯酸氨丁三醇和其他非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥一樣，禁用于有消化道潰瘍或消化道出血病史的患者以及有出血傾向、止血不完全和高危的出血患者；對阿司匹林或其他非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥過敏的患者禁用；有腎功能損害者禁用；心、肝功能不全者慎用。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛用于婦科腹腔鏡手術有良好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應少，值得推廣，但要掌握好酮咯酸氨丁三醇的應用禁忌證。

[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：2564-2574.

[2] 鄭書芬,葛葉盈,徐云,等.酮咯酸氨丁三醇用于脊柱融合術超前鎮(zhèn)痛中的效果[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2011,23(1)：100-101.

[3] 白念岳,程智剛,郭曲練,等.酮咯酸氨丁三醇與鹽酸曲馬多用于術后鎮(zhèn)痛的效果比較[J].中國醫(yī)師雜志,2007,9(9)：1270-1280.

[4] Alexander R,EI-Moalemh E,Can TJ.Comparison of the morphinesparing effects of diclofenac sodium and ketorolac tromethamine after major orthoopedie surgery[J].J Clin Anesthesia,2002,14(5)：187-192.