心源性肺水腫的X線診斷價值

沈中元 鄒制理 方忠軍

（河南省光山縣人民醫院放射科，河南 信陽 465450）

心源性肺水腫見于各種原因引起的左心功能不全，是臨床常見病，肺水腫時肺部病變形態多種多樣，其X線表現有時與肺部原發性病變不易區分，為了提高對本病的認識，我們收集2006年3月至2011年5月間，本院診治53例左心衰竭引起肺水腫患者的臨床影像資料進行分析，探討其X線診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性35例，女性18例，年齡在33～81歲，平均59歲。本組呼吸道癥狀主要為咳嗽、咳痰，部分咳白色或粉紅色泡沫痰，勞力性呼吸困難或端坐呼吸，肺部聽診可聞及干性啰音、哮鳴音或濕性啰音。本組已明確診斷的心臟疾病有，心肌病6例，高血壓心臟病9例，風濕性心臟瓣膜病18例，病毒性心肌炎6例，冠心病13例，先天性心臟病1例。

1.2 方法

本組病例均經過胸部X線攝影檢查，有12例短期內進行過胸部X線復查，回顧性分析53例心源性肺水腫患者胸部X線表現特點。

2 結 果

2.1 胸腔積液

單側積液6例（11.3%），雙側積液39例（69.8%）。胸腔少量積液時表現肋膈角變淺變鈍，積液量多時胸腔下部均勻致密，肋膈角完全消失。

2.2 心臟外形改變

53例均可見心影增大，心胸比率≥0.5，左心房增大明顯12例（22.6%），左心室增大明顯15例（28.3%），左心房左心室同時增大22例（40.2%），全心增大8例（15.1%）。

2.3 肺部X線表現

2.3.1 肺淤血改變共9例（17%），表現為兩上肺靜脈分支增粗，呈鹿角狀改變（圖A），兩下肺野血管紋理變細，肺門陰影增大，輪廓模糊。

2.3.2 間質性肺水腫共32例（61%），表現為兩肺門增大，肺血管紋理增粗，邊緣不銳利而顯示模糊，肺野透亮度減低（圖B）。部分可顯示出支氣管“袖口征”，表現為支氣管環形陰影壁的厚度增加，邊緣模糊。小葉間隔水腫增厚，出現kerley氏A線和B線，以B線最常見。A線位于兩肺中上野，水平走形的直線狀或稍呈弧形線狀影，長約2～4cm，厚約0.1cm。B線位于兩下肺野外帶，以肋隔角區常見，短而直，不超過2cm，與胸膜粘連并與其垂直。

2.3.3 肺泡性肺水腫共12例（22%），大部分表現為兩肺中內帶大片狀陰影，對稱性分布，向外逐漸變淡，在肺野外圍一般保持清晰，即“蝶翼征”（圖C）。少數表現為大小不等、密度不一的斑片狀影，邊緣模糊，分布不對稱，以兩肺中內帶多見。

圖A：兩上肺靜脈呈鹿角狀，右下肺見片狀影；左心房明顯增大。圖B：兩肺紋理增多，肺門增大，邊緣模糊；左心房增大。圖C：兩側肺野中內帶呈蝶翼狀改變。

3 討 論

3.1 心源性肺水腫常見于高血壓性心臟病、風濕性心臟瓣膜病、冠心病等引起左心功能不全，造成肺靜脈回流受阻，引起肺靜脈壓力升高，肺毛細血管通透性發生改變，血管內的液體便可外滲到肺間質和肺泡內[1]，引起間質性肺水腫和肺泡性肺水腫。肺靜脈高壓早期，表現為兩上肺靜脈分支擴張，上肺血管的直徑等于或大于下肺血管。肺水腫時支氣管壁和周圍結締組織內有液體積存，使支氣管環形陰影壁的厚度增加，而表現出支氣管“袖口征”，多見于上葉前段支氣管。小葉間隔水腫增厚，而出現間隔線，以kerley氏B線最常見，在間質性肺水腫階段，最主要的X線征象是肺血管紋理模糊和間隔線的出現，常合并心影擴大[2]。此時患者不一定出現呼吸困難或濕性啰音等臨床表現，因此，X線對左心衰竭的發現常可早于臨床，臨床意義重大。肺間質性水腫進一步外溢進入肺泡形成肺實質水腫，即肺泡性肺水腫，表現為斑片狀、大片狀陰影，大片狀融合影可波及多個肺段。“蝶翼征”為肺門周圍的大片狀影，是肺泡性肺水腫的典型X線表現，少數斑片狀影呈彌漫性分布，病變廣泛分布于肺野內、中、外帶。由于液體重力因素的影響[3]，肺部X線陰影下肺野比上肺野多，內側比外側多，后部比前部多。急性肺水腫的肺部X線表現常隨病情發展迅速出現，而經積極治療，病情好轉后，亦會迅速消失[3]。心源性肺水腫除肺部改變外，均可見不同程度的心臟外形增大，肺水腫嚴重時常合并少量胸腔積液，多為雙側性。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 肺炎

患者常有發熱，白細胞升高，而肺水腫患者咳粉紅色泡沫痰、心悸、呼吸困難或端坐呼吸。肺炎X線表現按肺葉肺段分布的片狀影，極少兩側對稱分布，動態觀察肺部陰影變化較慢，心臟大小正常。而肺泡性肺水腫多以肺門為中心呈“蝶翼狀”改變，兩肺對稱性分布，動態觀察變化快，肺水腫多合并肺間質改變，表現肺血管紋理模糊，肺野透亮度減低，常有間隔線出現，心影常增大。

3.2.2 癌性淋巴管炎

患者常有惡性腫瘤病史，肺部改變一般沒有肺水腫分布廣泛，X線表現網狀和多發細小結節影，心臟大小正常，CT顯示小葉間隔增厚呈串珠狀改變，肺門淋巴結腫大，病變發展較慢。而間質性肺水腫，患者常有心衰或二尖瓣病變，心影顯示增大，肺內一般無結節，CT顯示小葉間隔增厚，邊緣光滑[4]，肺門淋巴結不大。

[1] 白人駒.醫學影像診斷學[M].北京：人民衛生出版社,2008：295-297.

[2] 徐凱.X線診斷左心衰竭肺水腫的價值[J].現代中西醫結合雜志,2011,20(13)：1645-1646.

[3] 鄧偉吾.肺水腫X線診斷的基礎與臨床思考[J].診斷學理論與實踐,2010,9(2)：104-105

[4] 董依蓮.肺水腫的影像學鑒別診斷[J].亞太傳統醫藥,2010,6(6)：117-119.