右美托嘧啶復合芬太尼對心臟手術麻醉誘導期間血流動力學的影響

張莉莉 毛仲霞 趙 敏 田雪峰

（大慶油田總醫院麻醉科，黑龍江 大慶 163001）

右美托咪定是一種高度特異性及選擇性的α2-受體激動劑，作為麻醉輔助藥，有鎮靜、鎮痛及抑制交感神經興奮等作用，不良反應少而輕[1]。本研究比較右美托咪定和咪達唑侖復合芬太尼麻醉對成人心臟病手術麻醉誘導期血壓及心率的影響，探討右美托咪定在心臟手術中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2009年1月至2010年12月在我院行心臟麻醉，在體外循環直視下行心臟瓣膜置換（n=27）和冠狀動脈旁路移植（n=9）的患者。采用隨機數字法將患者隨機分為對照組（M組）和右美托咪定組（D組），每組18人。排除EF＜40%、左主干狹窄＞50%、左束支傳導阻滯、顯著心動過緩、凝血功能障礙、麻醉藥物過敏和嚴重肝、腎、呼吸疾病患者。兩組患者一般資料比較無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

麻醉前30min肌內注射安定0.2mg/kg和東莨菪堿0.006mg/kg，麻醉誘導：兩組均采用芬太尼5μg/kg，咪達唑侖0.05～0.1mg/kg，哌庫溴銨0.2mg/kg丙泊酚1mg/kg行麻醉誘導。右美托咪定組加用右美托咪1μg/kg靜脈注射，輸注時間超過10min，對照組靜脈注射等量0.9%氯化鈉溶液。所有患者在20s內完成氣管插管，以Drager麻醉機械通氣，維持呼氣末二氧化碳氣壓在35-45mmHg。低溫體外循環中，以丙泊酚1～4mg/（kg?h），舒太尼0.05μg/（kg?min）維持麻醉。持續監測生命體征、血氧飽和度、心電圖。記錄基礎（T0）、右美托咪定注后5min（T1），麻醉誘導后2min（T2），氣管插管后1min（T3）、3min（T4）、5min（T5）的心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。

1.3 統計學處理

2 結 果

兩組各時點HR和MAP的比較，與基線水平比較，對照組T2、T4、T5時點和右美托咪定組各時點MAP顯著下降（均P＜0.05），對照組氣管插管后各時點HR顯著增加；與對照組比較，右美托咪定組在給予右美托咪定后各時點HR和MAP均低于對照組（均P＜0.05）。見表2。

3 討 論

右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動劑，其對心血管系統的作用是通過增加中樞腦干藍斑核副交感神經的輸出，減少交感神經輸出，降低血壓和心率[2]近年來，大量基礎和臨床試驗證實，右美托咪定具有良好的鎮靜、鎮痛和抗交感作用，減少由于氣管插管、手術應激、麻醉蘇醒和拔管引起的高血流動力學反應，減慢HR、降低BP，并以劑量依賴的方式產生遺忘作用[3]。在心臟手術麻醉誘導中右美托咪定是否發揮這樣的作用仍未被證實。

心臟瓣膜置換和冠狀動脈旁路移植患者，麻醉誘導期間交感神經興奮導致的血流動力學不穩定，可導致心功能不全加重、心肌缺血、心肌梗死等不良后果[4]。心臟麻醉過程中多采用低劑量的麻醉藥物進行誘導和維持。在氣管插管過程中，局麻藥利多卡因和硝酸甘油等并不能有效的控制血流動力學異常。右美托咪定通過降低交感神經活性，可以有效抑制應激狀態下異常增高的血壓和心率，穩定血流動力學，還可以減輕心肌缺血，具有心血管保護作用[5]。

本實驗證實，在對行心臟手術患者進行麻醉誘導和氣管插管過程中，對照組在靜脈注射麻醉誘導藥物后，血壓和心率均較基礎值顯著降低，可能與所使用麻醉藥物的對血壓和心率的作用有關。隨后的氣管插管刺激使對照組插管后各時點的血壓和心率均較基礎值顯著增加，而右美托咪定組的血壓和心率變化不大。因此，右美托咪定的使用可以有效地拮抗血流動力學異常。

右美托咪定對血流動力學的影響受劑量和給藥速度的影響。研究發現，快速注射負荷劑量的右美托咪定，能直接激活血管平滑肌的α2受體，產生血管收縮的效果，而緩慢泵入則可消除這一不良的心血管反應。因此本實驗選擇持續緩慢靜脈輸入藥物的給藥方法，以消除一過性的血流動力學波動。與咪達唑侖相比，右美托咪定在心臟麻醉中，通過降低交感神經活性，可以有效抑制應激狀態下異常增高的血壓和心率，穩定血流動力學，還可以減輕心肌缺血，具有心血管保護作用。

表2 兩組各時點HR和MAP的比較

因此，右美托咪定應用于心臟手術的麻醉中，可以提供良好的麻醉效果，減少吸入氣體的用量，穩定血流動力學，對心肌發揮保護作用。本實驗為心臟手術提供了新的麻醉方案。

總之，在心臟手術誘導中，應用右美托咪定能有效輔助芬太尼麻醉，控制血流動力學反應，同時減少吸入麻醉劑的用量。

[1] Schaffrath E,Kuhlen R,Tonner PH.Analgesia and sedation in intensive care medicine[J].Anaesthesist,2004,53(11)：1111-1119.

[2] 張艷梅,金強.右美托咪定對腦動脈瘤手術全麻誘導、氣管插管和安置頭架時血流動力學的影響[J].當代醫學,2011,17(8)：53-54.

[3] Okada H,Kurita T,Mochizuki T,et al. The cardioprotective effect of dexmedetomidine on global ischaemia in isolated rat hearts[J].Resuscitation,2007,74(3)：538-545.

[4] Pirat A,Akpek E,Arslan G.Intrathecal versus IV fentanyl in pediatric cardiac anesthesia[J].Anesth Analg,2002,9(55)：1207-1214.

[5] 李民,張利萍,吳新民.右美托咪啶在臨床麻醉中應用的研究進展[J].中國臨床藥理學雜志,2007,23(6)：466-470.