腹腔鏡膽囊切除術中、術后嚴重并發癥的原因及處理

胡長生 李 軍

（1 漢中市人民醫院普外科，陜西 漢中 723000；2 武警陜西總隊漢中支隊，陜西 漢中 723000）

盡管腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、痛苦輕、恢復快、腹部瘢痕小等優點，但腹腔鏡膽囊切除術的手術并發癥仍高于開腹膽囊切除術[1]。尤其是膽管損傷、出血、胃腸道損傷、膽漏會給患者帶來嚴重的后果。我院自1995年9月至2011年11月收治行腹腔鏡膽囊切除術患者14480例，其中部分病例出現并發癥。我們對并發癥發生的原因、處理方法和預防措施進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1995年9月至2011年11月收治行腹腔鏡膽囊切除術患者14480例，男4879例，女9601 例；年齡8～91歲，平均49.5歲；膽囊息肉522例，膽固醇性息肉321例，腺瘤樣息肉50例，膽囊結石并慢性膽囊炎9160例，膽囊結石膽囊炎急性發作1208例，膽囊頸膽囊管結石嵌頓3256例，無癥狀膽囊結石419例，萎縮性膽囊炎313例，化膿壞疽性膽囊炎813例。本組病例中既往有腹部手術史的1132例，合并糖尿病、高血壓病史有4328例，合并肝硬化51例。術前均經超聲或CT檢查確定為膽囊結石，結石性膽囊炎或膽囊息肉。

1.2 方法

在全麻下采用單孔法、三孔法、四孔法，手術時間7～210min，平均30min。其中289例因術中膽囊三角解剖不清，炎癥較重，出血，解剖異常等原因中轉開腹。

2 結 果

14480例均順利完成手術，其中14191例（LC）手術順利且無并發癥住院3～7d治愈出院，160例出現并發癥，發生率為1.11%，（詳見下表。無死亡發生，住院13～35d后均治愈出院。見表1。

表1 160例LC手術嚴重并發癥分類

3 討 論

3.1 文獻報道[2]我國腹腔鏡膽囊切除術后并發癥發生率1%～9%。常見的嚴重并發癥是肝外膽管損傷。本組30例膽漏病例，主要發生在初期，經驗不足，原因為：膽漏發生于膽囊管鈦夾滑脫或夾閉不全，膽囊床，迷走膽管滲漏、副肝管損傷，鈦夾用力過大致膽囊管切割所致膽漏。預防及處理方法：①對于膽囊管粗且較短者可用Reoder圈套扣結扎且套扎兩次確保不滑脫；②盡量保留膽囊床結締組織，膽囊床電凝可以使小毛細膽管或迷走膽管封閉；③夾閉膽囊管前需還原正常三角解剖位置，辨清后方可施夾后切斷，以鎖扣夾夾閉近端，急性炎癥期夾閉兩次，常規放置引流；④腹腔鏡膽囊切除術后腹腔引流出膽汁量每天達100mL以上，則應考慮有嚴重的膽漏，需要再次手術治療[3]；⑤對于急性炎癥特重的（B超示膽囊壁達0.8cm以上）膽囊結石患者并可選擇控制炎癥后，病情穩定后進行手術；⑥取膽囊前仔細檢查有無膽汁污染紗布，盡量術中找到漏膽原因，有引流管患者取膽囊時注意檢查取膽囊時有無使引流管移位，確保引流通暢及引流管無移位。

3.2 副肝管損傷8例，2例則因副肝管損傷出現膽漏造成膽汁性腹膜炎數日后才發現，進行二次手術治療。6例副肝管損傷行縫扎處理治愈，避免了再次手術。原因：①解剖變異，②術者經驗不足。預防：術前仔細看相關影像資料，術中仔細解剖，辨清后方可繼續手術。處理：可行縫扎或鎖扣夾夾閉處理[4,5]。

3.3 有50例出現膽管損傷，主要發生在初期，經驗不足，原因為：①初學者經驗不足，不熟悉腹腔鏡下的解剖關系，或由于牽拉不當，誤將肝總管或膽總管、右肝管當成膽囊管鉗夾。②對腹腔鏡膽囊切除術適應證掌握不夠準確，或者術者對自己操作技術太過自信，而導致膽管損傷；③手術視野顯露不清或因出血導致手術視野不清晰，增加膽管損傷的危險；④膽囊三角區因急性炎癥。膽囊萎縮，Mirriz綜合征等均是造成膽管損傷的危險因素；⑤電灼傷。預防：①術中仔細、正確判斷肝外膽道系統解剖關系，是避免損傷膽管的關鍵。牽拉膽囊用力適度，避免膽管成角，造成損傷。②Mirriz綜合征Ⅰ型患者，可嘗試行腹腔鏡膽囊切除術，對于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型患者應果斷中轉開腹；③對于膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓可先切開膽囊頸部或膽囊管，取出結石后再分離，防止損傷或結石殘留。處理：果斷中轉開腹修補，“T”型管引流或行膽腸吻合術[6,7]。

3.4 結石殘留25例，原因是：①術前檢查未發現膽總管結石且術中探查不仔細；②手術操作過程中將膽囊管內結石擠入膽總管。均行EST取出結石后治愈。預防：應詳細詢問病史，查體。特別是多發的小結石，對既往有黃疸及胰腺炎病史的患者，術前須做ERCP或MRCP檢查，以排除膽道結石的可能，從而減少膽總管結石漏診。

3.5 出血25例，均行腔鏡下止血成功。原因多見于膽囊動脈后支撕脫出血、網膜和腸系膜血管出血(由于分離粘連所致)，肝床出血等。術中出血的預防：①牽拉解剖膽囊管、膽囊動脈時宜輕柔，解剖粘連要仔細；②膽囊壁與肝床不易剝離時，按照寧傷膽，不傷肝原則，可保留肝床部膽囊壁，殘留膽囊粘膜行電凝或3%碘酊處理，以防止膽囊床出血。

3.6 腸損傷22例，其中膽囊結腸瘺17例，5例中轉開腹行結腸修補術，12例行腔鏡下結腸修補術。2例十二指腸損傷，轉開腹行十二指腸修補、腸造瘺術。3例小腸損傷，行鏡下小腸修補術，無一例死亡。損傷原因：多發生在有反復炎癥發作病史的患者及有手術史的患者。腸管損傷的預防和處理：①對曾經施行過腹部手術的患者采用切開腹壁，直視下造氣腹[8]。②分離炎性粘連時，分離時必須仔細，避免大塊切割，避免發生腸管損傷。

總之，LC手術并發癥率受多方面因素影響，必須意識到發生嚴重并發癥的危險性，加強醫師的腹腔鏡技術培訓，嚴格掌握手術適應證，術前充分評估，術中耐心細致的操作以免損傷臟器[9]，適時中轉開腹，避免暴力是避免或減少LC并發癥發生的重要措施。而中轉開腹處理又是LC不能完成的補救措施，患者的安全性和生命是LC手術中至關重要的，LC術者對中轉開腹手術的心理應采取低閾值狀態，在發生困難、術者感到沒有把握時，及時中轉開腹手術應該認為是一種明智的，可以避免災難性膽道損傷。術后及時預見、認真仔細監護，發生并發癥后及時處理，均可減少嚴重并發癥及其后果，最大限度保證患者安全。

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[7] 黃曉強,馮玉泉,黃志強.腹腔鏡膽囊切除術的并發癥(附39238例分析)[J].中華外科雜志,1997,44(11)：654-656.

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