小劑量舒芬太尼復合氟比洛芬酯防治瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的臨床研究

董春山* 陸 姚 余駿馬 劉 齊 盧 強 孫 鵬

（安徽醫科大學附屬合肥市第一人民醫院麻醉科，安徽 合肥 230061）

瑞芬太尼是一種藥效強、起效迅速、代謝快及作用時間短的阿片受體激動劑。其與丙泊酚復合應用于靜脈全麻鎮痛效果強、術畢蘇醒快，因而廣泛應用于快通道手術的麻醉。但瑞芬太尼呈現劑量依賴的阿片耐受及痛覺過敏現象[1]。臨床研究[1-3]發現布托啡諾、噴他佐辛、氯胺酮等鎮痛藥物可以有效預防其痛覺過敏現象。本研究旨在觀察小劑量舒芬太尼復合氟比洛芬酯用于防治瑞芬太尼術后痛覺過敏的有效性及安全性，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。選擇2011年1月至2011年6月我院擇期擬在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡23～64歲，體質量47～85kg，無肝腎功能異常，無神經系統疾病史，無內分泌疾病史，無長期服用阿片類藥物或非甾體類藥物史。隨機分為3組，每組20例：舒芬太尼組（S組）、氟比洛芬酯組（F組）和舒芬太尼復合氟比洛芬酯組（S+F組），分別在麻醉結束前30 min靜脈給予舒芬太尼0.25μg/kg和（或）氟比洛芬酯1mg/kg。

所有患者麻醉前30min肌肉注射魯米那鈉0.1g。入室后開放外周靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液6 mg/（kg?h）。常規心電監護儀監測BP、HR、ECG和SpO2。麻醉誘導：靜脈注射咪唑安定0.03mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg、丙泊酚1mg/kg和維庫溴銨0.12mg/kg，3min后行氣管插管，行機械通氣，設定呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～10 ml/kg。術中恒速輸注丙泊酚4～6mg/（kg?h），瑞芬太尼15～30 μg/（kg?h）并間斷注射維庫溴銨0.03mg/kg維持麻醉，維持HR和MAP波動幅度不超過基礎值的20%。術畢待患者自然清醒具備拔管指征后拔出氣管導管。

由未參與麻醉過程的人員記錄自主呼吸恢復時間（術畢至自主恢復時間）、意識恢復時間（術畢至準確回答簡單問題的時間）、拔管時間（術畢至拔出氣管導管時間）。同時記錄拔管期間躁動、寒戰、惡心嘔吐的發生情況，以及意識恢復后5min時的口述痛覺評分（VRS評分，0分：無疼痛感；1分：有隱痛，但不明顯；2分：輕微疼痛，有不適感；3分：比較疼痛，明顯不適，但可以忍受；4分：疼痛比較劇烈，有疼痛治療的要求；5分：劇烈疼痛，無法忍受，必須進行治療）。分別于術后1h（T1）、6h（T2）、12h（T3）和24h（T4）時，采用VAS評分評價患者的疼痛程度。

采用SPSS 13.0統計學軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用單因素反差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

三組患者的性別構成比、年齡、體質量和手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料的比較（n=20）

三組患者的自主呼吸恢復時間、意識恢復時間和拔管時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；S+F組患者意識恢復后5 min時的VRS評分明顯低于S組和F組（P＜0.05），見表2。

三組患者的拔管期間寒戰和惡心嘔吐發生率無差異；S+F組患者拔管期間躁動發生率明顯低于S組和F組（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者拔管期間躁動、寒戰、嗆咳、惡心嘔吐發生情況的比較（n=20）

在術后24 h（T4）時三組患者VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1h（T1）和6h（T2）時，S+F組患者VAS評分低于F組和S組（P＜0.05）；而在術后12h（T3）時，其VAS評分低于F組（P＜0.05），見表4。

表2 三組患者自主呼吸恢復時間、意識恢復時間、拔管時間和意識恢復5min時VRS評分的比較（±s，n = 20）

表2 三組患者自主呼吸恢復時間、意識恢復時間、拔管時間和意識恢復5min時VRS評分的比較（±s，n = 20）

注：與S+F組比較，*P＜0.05

組別 自主呼吸恢復時間(min) 意識恢復時間(min) 拔管時間(min) VRS評分(分)S組 3 ± 1 9 ± 3 7 ± 3 3.8 ± 1.1*F組 2 ± 1 8 ± 5 6 ± 2 3.9 ± 0.9*S+F組 3 ± 2 10 ± 4 7 ± 4 2.1 ± 0.7

表4 三組患者不同時點VAS評分的比較（n=20）

3 討 論

阿片類藥物除了產生顯著的鎮痛作用之外，在減少劑量或停藥時還能產生痛覺過敏。瑞芬太尼作為一種藥效強、起效迅速、代謝快及作用時間短的μ阿片受體激動劑尤為顯著。臨床上常規靜脈輸注瑞芬太尼后，術后疼痛發生早而強，且經常發生術后痛覺過敏現象。瑞芬太尼引起μ和δ阿片受體共激活NMDA受體系統的活化和易化遞減是目前認為引起痛覺過敏的可能機制。

Koppert等[1]研究發現氯胺酮消除了瑞芬太尼誘發的痛覺過敏。國內研究[4]表明1mg/kg氟比洛芬酯一定程度上能防治這種痛覺過敏，而且不影響患者的蘇醒。Wilder-Smith等[5]在椎間盤成形術患者中研究發現，預先給予芬太尼單次注射可有效對抗術后痛覺過敏，但預先給予非甾體類抗炎藥酮洛酸則無此效應。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其鎮痛效能是芬太尼的7～10倍，呼吸抑制作用小，鎮痛作用時間長，出現“第二高峰”的可能性遠低于芬太尼。舒芬太尼的心血管穩定性較佳，適合應用于緩解瑞芬太尼麻醉后的痛覺過敏[6]。楊靜等[7]證實舒芬太尼0.5μg/kg能夠防治胸部、腹部和脊柱手術停止麻醉后因超短效阿片類藥物瑞芬太尼的快速代謝而引起的術后急性疼痛。有報道舒芬太尼0.5μg/kg影響患者的蘇醒以及可能會產生呼吸抑制等不良反應[8]。

本研究發現小劑量舒芬太尼復合氟比洛芬酯組比單獨靜脈應用0.25μg/kg舒芬太尼或1 mg/kg氟比洛芬酯組，意識恢復5min時VRS評分、術后24hVAS評分和術后躁動發生率顯著降低，且并不影響患者自主呼吸和意識的恢復。

綜上所述，小劑量舒芬太尼復合氟比洛芬酯能很好的防治瑞芬太尼術后引起的痛覺過敏反應。

[1] Koppert W,Sittl R,Scheuber K,et al.Differential modulation of remifentanil- induced analgesia and postinfusion hyperalgesia by S-ketamine and clonidine in humans[J].Anesthesiology,2003,99(1)：152-l59.

[2] 仇瀾,陳晨,洪濤,等.布托啡諾、芬太尼用于抑制瑞芬太尼致術后痛覺過敏臨床研究[J].徐州醫學院學報,2010,30(12)：809-811.

[3] 譚正玲,詹鴻,陳浩文.噴他佐辛防治瑞芬太尼全麻后急性痛覺過敏的臨床觀察[J].廣東醫學,2010,31(10)：1245-1247.

[4] 鄭羨河,蔣宗明,陳忠華,等.氟比洛芬酯預防瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的臨床研究[J].中國臨床藥理學與治療學,2010,15(8)：916-919.

[5] Wilder-Smith OH,Tassonyi E,Crul BJ,et a1.Quantitative sensory testing and human surgery： effects of analgesic management on postoperative neuroplasticity[J].Anesthesiology,2003,98(5)：1214-1222.

[6] Cafiero T,Burrelli R,Latina P,et a1.Analgesic transition after remifentanil-based anesthesia in neurosurgery.A comparison of sufentanil and tramadoi[J].Minerva Anestesiol,2008,70(1)：45-52.

[7] 楊靜,王威,張宏,等.舒芬太尼防治瑞芬太尼復合麻醉的術后急性疼痛[J].第四軍醫大學學報,2006,27(22)：2071-2073.

[8] 付群,陳永權,金孝岠.舒芬太尼防治瑞芬太尼行膽囊腹腔鏡術后爆發痛的臨床觀察[J].臨床醫學,2011,31(4)：13-15.