單孔腹腔鏡手術修補潰瘍病穿孔1例

高建軍，韓坤娜，李 溪，田志堅，孫 綱

(解放軍第210醫院普通外科，遼寧大連 116021)

單孔腹腔鏡手術修補潰瘍病穿孔1例

高建軍，韓坤娜，李 溪，田志堅，孫 綱

(解放軍第210醫院普通外科，遼寧大連 116021)

單孔腹腔鏡;消化道潰瘍;穿孔修補術

1 臨床資料

患者，男，21歲。突發上腹劇痛4 h入院。入院前4 h無明顯誘因突然出現上腹部劇烈疼痛，呈持續性刀割樣并陣發性加劇，無放散，伴惡心及嘔吐胃液樣物。外院腹部平片示消化道穿孔，2010年11月12日急診來解放軍第210醫院。平素體健，無潰瘍病史。查體:體溫37.5℃，脈搏92次/min，呼吸20次/min，血壓130/70 mmHg。平車推入病房，急性痛苦面容，強迫體位。專科情況:腹平，腹式呼吸消失，全腹未見胃腸型及蠕動波;板狀腹，全腹壓痛，反跳痛，移動性濁音(±)，肝濁音界消失，腸鳴音弱。實驗室及輔助檢查:血常規:WBC 29.8×109/L，中性粒89.2%。立位腹平片:雙膈下見新月形氣體影。超聲:膈下見氣體反射，腹腔內氣體較多，可見腹腔積液。診斷:急性腹膜炎;上消化道穿孔。因癥狀及體征持續加重無緩解，急診行單孔腹腔鏡探查手術。靜吸復合麻醉，臍上弧形切口長約2 cm，置入多功能穿刺鞘，經穿刺鞘上氣腹管道建立氣腹，壓力維持在12 mmHg左右。經10 mm孔置入腹腔鏡鏡頭，探查見肝臟下方、右下腹及盆腔膿性積液，大量纖維素樣滲出，胃前壁近幽門處一直徑約1 cm穿孔(圖1)，可見有胃內容物溢出，胃潰瘍穿孔診斷明確，決定行穿孔修補術。經另外兩個5 mm孔分別置入可旋轉彎曲的單孔腹腔鏡抓鉗及持針器予以縫閉(圖2)，縫合后大量溫生理鹽水沖洗腹腔致基本潔凈，探查其他部位未見異常，局部放置引流管(圖3)，自臍部切口引出，應用半弧形針可吸收線縫合腹膜和白線，皮膚拉合膠粘合，手術順利。術后第2天排氣，1周后出院。繼續口服抗潰瘍藥物，術后1個月胃鏡檢查潰瘍愈合良好。

圖3 修補后的穿孔及放置的引流管(經臍部切口引出)Fig 3 The situation of perforation and the drainage tube placed through the umbilical incision after suture

2 討論

既往由于缺乏有效的抑酸藥物，迷走神經切斷術使胃酸分泌下降治療消化性潰瘍曾是一經典術式［1］。近年來由于采用了強有力和有效的抗潰瘍藥物治療，胃十二指腸潰瘍發病率下降，選擇性手術明顯減少。然而，潰瘍的急性并發癥(穿孔、出血和胃出口梗阻)的發生率和需要手術率在近15～20年間無明顯改變［2］。潰瘍穿孔的發生率約每年每10萬人口中有7～10例，約占潰瘍病住院病人的7%。多發生在30～60歲，占75%。潰瘍急性穿孔后即時進行手術，治療延遲，尤其＞24 h將增加病死率、并發癥率和延長住院時間［2］。

腹腔鏡手術用于潰瘍病穿孔的治療首先由Mouret等報道。其手術適應證與剖腹修補術一致。經腹腔鏡手術既可以探查又可以明確穿孔部位及腹腔污染程度，對可疑病例還可以取病理活檢，可通過微創手術進行修補，對病人損傷輕、痛苦小、手術時間短、術后恢復快、住院時間短，術后粘連梗阻等大大減低且基本消除了切口感染、裂開等并發癥。術后可早期活動和深呼吸，不易發生呼吸系統感染［3］。但與單孔腹腔鏡相比需3～4個穿刺孔，創傷相對大，存在可見瘢痕、切口相關的并發癥稍高等。

單孔腹腔鏡技術(Lapro-Endoscopic single site surgery，LESS)是近年來開展的一項新技術，由一個1.5～4 cm的小切口置入多個穿刺器或一個帶有多個操作孔道的穿刺器，通過操作孔道置入腔鏡及手術器械完成手術操作。LESS汲取腹腔鏡手術及傳統開腹手術的優點，具有生理及心理創傷小、出血少、痛苦輕、恢復快、美容效果好等優點［4］。但由于視野顯露、器械等方面的原因致操作相對困難，目前多限于較固定的術式。尚無單孔腹腔鏡手術修補潰瘍病穿孔的報告。

本例年輕男性病人潰瘍病穿孔診斷明確。術中可見穿孔及滲出。因考慮患者年輕，無腫瘤家族史及消瘦、乏力、貧血等惡性腫瘤表現，且局部炎癥水腫較重，術中取活檢可能造成出血等并發癥，經向家屬交代簽字后未取檢。待術后擇期行胃鏡檢查。穿孔修補術后第2天排氣，1周后出院。術后1個月胃鏡檢查潰瘍愈合良好。LESS除常規治療作用外，具有突出的美容優勢，是對傳統腔鏡技術的進一步發展和有益補充，代表腹腔鏡外科發展方向［4］。因此在掌握手術技術的情況下，選擇好適應證，可廣泛應用于其他領域的手術。

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［1］高建軍，鄒忠壽.迷走神經切斷術前后壁細胞密度及面積的動態觀察［J］.中華外科雜志，1991，29(7):封四.

［2］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2008.1393.

［3］張經中，張超.經腹腔鏡修補胃十二指腸潰瘍穿孔的體會［J］.中國內鏡雜志，2002，8(11):93 -94.

［4］高建軍，馬勇，孫綱，等.經臍單孔腹腔鏡手術96例體會［J］.實用預防醫學，2011，18(11):2165 -2166.

R615

A

1671-7295(2012)05-0515-02

2012-04-04;

2012-09-06

高建軍(1963-)，男，山東萊州人，主任醫生，碩士研究生。E-mail:gjj5431@yahoo.com.cn