足跟部黑色素瘤廣泛切除和足底內側皮瓣修復的手術療效

魯 明，曲 巍，張衛國，呂德成

(大連醫科大學附屬第一醫院骨科，遼寧大連 116011)

足跟部黑色素瘤廣泛切除和足底內側皮瓣修復的手術療效

魯 明，曲 巍，張衛國，呂德成

(大連醫科大學附屬第一醫院骨科，遼寧大連 116011)

［目的］探討足跟部黑色素瘤的廣泛切除和足底內側皮瓣修復的手術療效。［方法］大連醫科大學附屬第一醫院骨科于2003年—2006年共收治的13例足跟部皮膚惡性黑色素瘤患者，局部廣泛切除后采用足底內側皮瓣修復，對其臨床資料和隨診結果進行分析。［結果］術后皮瓣均成活，均無復發和繼發性潰瘍發生。皮瓣感覺功能良好，按照AJCC外科分期，I期2例，II期4例，III期6例，IV期1例。隨訪5年生存率分別是100%，75%，50%，0%。［結論］手術是黑色素瘤的關鍵治療方法。足跟部黑色素瘤的廣泛切除后，首選足底內側皮瓣修復軟組織缺損，可獲得良好的臨床療效。

惡性黑色素瘤;手術治療;足底內側皮瓣

皮膚惡性黑色素瘤是一種轉移早、預后差的高度惡性腫瘤。全世界范圍內，惡性黑色素瘤的發病率呈明顯上升的趨勢，年增長率為4.1%，高于任何其他惡性腫瘤［1］。肢端型惡性黑色素瘤于中國多見，其中足跟部為好發部位之一［2］。手術是治療惡性黑色素瘤的關鍵方法，大連醫科大學附屬第一醫院骨科于2003年1月—2006年12月共收治13例足跟部皮膚惡性黑色素瘤患者，局部廣泛切除后行足底內側皮瓣修復，同時重視淋巴結轉移的規范診治以及III期和IV期患者的綜合治療，獲得了較好的臨床療效。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共13例患者，其中男8例，女5例;年齡34～72歲，平均年齡50.5歲;右足6例，左足7例。病灶范圍2 cm ×2.5 cm ～6.5 cm ×5.5 cm，伴有潰瘍4例。病程2～20個月，平均9.6個月。B超示:同側腹股溝腫大淋巴結7例。盆腔CT示盆腔淋巴結腫大1例。

1.2 活檢和切緣

5例患者術前皮膚科門診或外院活檢病理明確診斷，但均為切取活檢，無厚度測定。入院后，所有患者均于連硬外麻醉下，先行病灶窄緣切除活檢，然后根據病理報告中的浸潤厚度決定廣泛切除范圍。原位癌，切緣距離腫瘤0.5 cm;腫瘤厚度≤1 mm，切緣距離腫瘤1 cm;腫瘤厚度1～2 mm，切緣距離腫瘤1～2 cm;腫瘤厚度≥2 mm，切緣距離腫瘤2 cm。腫瘤厚度≥4 mm，切緣距離腫瘤2 cm［3］。本組腫瘤侵襲厚度0.5～6.5 mm，Breslow 分級:I級 1例，II級2例，III級6例，IV級4例。Clark分級:Ⅰ級1例，Ⅱ級1例，Ⅲ級4例，Ⅳ級7例。腫瘤局部廣泛切除后足跟部軟組織缺損面積為:4.0 cm×5.0 cm ～10.5 cm ×9.0 cm。

1.3 皮瓣修復

采用足底內側皮瓣修復足跟部軟組織缺損。皮瓣設計:內踝前緣延續線與足底內側緣交點，此為皮瓣的旋轉軸。從該點至第1、2跖骨頭間引一直線，為皮瓣設計的軸心線，軸心線的兩側是足底非負重區，按足跟缺損面積大小設計皮瓣，從旋轉軸點至皮瓣最遠端距離應稍大于該點至創面最遠端距離。手術步驟:在第1跖骨頭近側先做皮瓣遠側切口，切開皮膚和跖筋膜，在第1趾展肌與屈趾短肌間隙尋找足底內側神經血管束，將皮瓣遠端血管切斷，保留近側血管與皮瓣的連接，將此血管作為掀起平面的標志，由遠而近在其深層進行分離，必須小心保護由深部血管發出通過肌間隙進入淺層皮膚的血管分和支足底內側神經皮支，保留足夠寬的神經血管筋膜蒂。皮瓣切取后不易通過隧道轉移，需切開將皮瓣移至受區，供區則用全厚皮片覆蓋(圖1)。本組足跟部軟組織缺損區缺損直徑8 cm以上2例缺損均采取皮瓣和在非負重區和無骨和跟腱外露部聯合游離植皮修復。

圖1 患者，男，62歲，右足跟部惡性黑色素瘤Fig 1 62-year-old male patient with cutaneous malignant melanoma in right heel

1.4 淋巴結清除

術前檢查示7例腹股溝腫大淋巴結＞1 cm，行腹股溝淋巴結清除。臨床檢查淋巴結陰性的患者，黑色素瘤厚度＞l mm的5例患者行前哨淋巴結活檢(SLNB)。深部淋巴結清除1例。

1.5 輔助治療

對于III期和IV期患者，于腫瘤科行輔助治療，采取達卡巴嗪和干擾素聯合治療方案。

2 結 果

術后皮瓣及植皮均成活，腹股溝處均無復發。足跟部無腫瘤復發和繼發性潰瘍發生。皮瓣感覺功能良好:與健側足底比較觸覺和振動覺，溫度覺均接近正常，兩點分辨覺:健側足跟為(5.0±1.0)mm，皮瓣修復術后足跟為(9.0±2.0)mm。

5例行SLNB，結果陽性1例，陰性4例，陽性者行腹股溝淋巴結清掃。術前檢查示7例腹股溝腫大淋巴結者，1例清掃的淋巴結無轉移。淺表淋巴結清除8例，深部淋巴結清除1例，前者只切除腹股溝韌帶下的淋巴結，后者包括髂骨旁、閉孔肌和通往腹膜后淋巴通路上的淋巴結。

按照根據美國癌癥聯合會(AJCC)分期［4］，I期2例，所有患者均獲隨訪，隨訪時間1～8年，平均5.5年。II期4例，III期6例，IV期1例。隨訪5年生存率分別是100%，75%，50%，0%。

3 討 論

黑色素瘤在男性白人中的發病率為1/70，在世界范圍內，該瘤的發病率持續增加遠超過其它任何腫瘤［5］。在中國，黑色素瘤發病率持續增加，是中國發病率增長最快的惡性腫瘤之一。最常見的發病病部位為肢端，約占所有類型的50% ～60%［6］。因經常負重摩擦且位置隱蔽不易發現，足跟部為好發部位之一［2］。手術切除是主要的治療手段，應嚴謹地按照病理結果規范治療，并采用臨床效果良好的皮瓣修復，同時應重視淋巴結轉移的診治以及III期和IV期患者的綜合治療。

3.1 活檢和病理診斷

病理檢查可確診惡性黑色素瘤診斷，病理描述包括腫瘤部位、腫瘤厚度、Clark分級、潰瘍狀況、核分裂象、淋巴管血管浸潤、鏡下衛星灶及腫瘤切緣是否有腫瘤累及。免疫組化檢查能幫助明確診斷。病理診斷中最重要的是腫瘤厚度，其對于手術的切緣、預后的判斷和輔助治療有著重要的意義。

強調要避免取局部活檢，除非顏面部等特殊部位或腫瘤巨大破潰，或已經明確發生轉移，方可進行病灶的穿刺或切取活檢［6-7］。建議切除活檢，切除病灶邊緣1～3 mm，避免切緣太寬，以免影像前哨淋巴結活檢［3，7］。根據病理結果決定切緣，在病理診斷和腫瘤厚度未明確之前，不能決定廣泛切除的切緣。

3.2 擴大切除和皮瓣修復

根據AJCC分期標準，公認的最重要的預后指標為病變厚度(Breslow厚度)［4］。NCCN指南推薦病變厚度決定切除邊緣:原位癌，切緣距離腫瘤0.5 cm;腫瘤厚度≤1 mm，切緣距離腫瘤1 cm;腫瘤厚度1～2 mm，切緣距離腫瘤1～2 cm;腫瘤厚度≥2 mm，切緣距離腫瘤2 cm;腫瘤厚度≥4 mm，切緣距離腫瘤2 cm［3］。切緣可根據解剖部位和美容需要略有調整。同時需注意切除的深度，早期的惡性黑色素瘤可保留深部肌筋膜;病灶浸潤較深，則切除至肌筋膜;更加過深的切除不會改善預后［7-8］。

足跟是人體重要的負重部位，足底區修復重建三個基本原則:有感覺、穩定性好和外觀滿意［9］。重建足跟部軟組織缺損的常用皮瓣有足底內側皮瓣、足外側皮瓣、腓腸神經營養血管逆行皮瓣等。

足外側皮瓣蒂部較短，及受足外側負重區的限制，主要用于修復足跟外側或跟后區直徑＜5 cm以內缺損［10-11］。腓腸神經營養血管皮瓣適用于修復足跟部直徑在8 cm以上較大缺損。但術后皮瓣臃腫，外形較差;而且缺少主干神經支配，感覺功能欠佳，術后可導致局部潰瘍［2］。

足底內側皮瓣外觀及功能恢復最佳。由于足底內側皮瓣有較恒定的足底內側動脈供應，皮膚角化層厚，耐摩擦;皮瓣內有皮系韌帶，皮膚滑動性小，質地與足跟部相似，因此皮瓣外觀與足跟相似;同時該皮瓣有足底內側神經皮支支配，且位于非負重區，皮瓣切取后對足功能影響小，該皮瓣是目前足跟部腫瘤切除后修復缺損最理想的選擇［2，12-13］。皮瓣應用范圍為8 cm以下缺損。

本組術后皮瓣及植皮均成活，足跟部無腫瘤復發和繼發性潰瘍發生。皮瓣感覺功能良好:與健側足底比較觸覺和振動覺，溫度覺均接近正常，兩點分辨覺:健側足跟為(5.0±1.0)mm，皮瓣修復術后足跟為(9.0±2.0)mm。8 cm 以上缺損2例，均采取皮瓣和在非負重區和無骨和跟腱外露部聯合VSD覆蓋后游離植皮修復。足跟部皮膚軟組織一旦破潰形成創面，常常經久難愈，嚴重影響足部負重、行走等功能。盡量避免選擇臃腫，感覺功能欠，可導致局部潰瘍的皮瓣。

3.3 淋巴結檢查與清掃

近年來，前哨淋巴結活檢(SLNB)已納入黑色素瘤患者治療規范。SLNB的指征為:臨床檢查淋巴結陰性的患者，黑色素瘤厚度＞l mm的患者。厚度0.76～1 mm的黑色素瘤患者如伴有潰瘍、腫瘤侵入ClarkIV 層、有絲分裂像≥1/mm［1-2，14-15］。本組 5例行SLNB，提示陽性1例，陰性4例，陽性者行腹股溝淋巴結清掃。若SLNB陰性則不需淋巴結清掃，避免由于預防性淋巴結清掃可帶來的淋巴水腫、淋巴漏等并發癥。

腹股溝淋巴結清除包括淺表淋巴結清除和深部淋巴結清除，前者只切除腹股溝韌帶下的淋巴結，后者包括髂骨旁、閉孔肌和通往腹膜后淋巴通路上的淋巴結。深部淋巴結清除指征:盆腔CT提示或Clo-quet淋巴結陽性或淺表淋巴結陽性≥3個。

目前，黑色素瘤的治療在一些地區醫院很不規范，如病理報告無最大厚度值，切除范圍也不是根據病理報告結果，導致切除范圍會過多，造成組織修復困難;或切除范圍不夠導致局部復發。

足跟部皮膚惡性黑色素瘤的切除和修復重建應遵循以下基本原則:徹底廣泛切除，無局部復發。就簡避繁，安全可靠。療效確切，并發癥少［16］。本組嚴格根據NCCN指南推薦的擴大切除邊緣，避免過大范圍切除，盡量保留珍貴的足跟部軟組織，腫物切除徹底，無局部復發。以足底內側皮瓣修復足跟部皮膚缺損，外觀及功能恢復佳，無繼發性潰瘍發生。皮瓣感覺功能良好，取得了滿意的治療效果。

:

［1］Wargo JA，Tanabe K.Surgical management of Melanoma［J］.Hematol Oncol Clin North Am，2009，23(3):565-581.

［2］姚偉濤，蔡啟卿，王家強，等.三種皮瓣修復足跟部惡性黑色素瘤術后缺損的療效比較［J］.中國修復重建外科雜志，2011，25(7):800-804.

［3］George D，Scott A，Robert S，et al.NCCN clinical practice guidelines in oncology-melanoma［M］.Hungtingdon，New York:Cold spring publishing，2010.ME-B.

［4］Charles M，Balch，Jeffrey E，et al.Final Version of 2009 AJCC Melanoma Staging and Classification［J］.J Clin Oncol，2009，27(36):6199-6206.

［5］Campbell WC.operative orthopaedics［M］.Tenth ed，St，Louis:Mosby，1998.3643-3644.

［6］郭軍.2009年黑色素瘤研究及治療進展［J］.中國處方藥雜志，2010，25(7):43-44.

［7］Ott PA，Berman RS.Surgical Approach to Primary Cutaneous Melanoma［J］.Surg Oncol Clin N Am，2011，20(1):39-56.

［8］Kenady DE，Brown BW，McBride CM.Excision of underlying fascia with a primary malignant melanoma:effect on recurrence and survival rates［J］.Surgery，1982，92(4):615-618.

［9］Stevenson，Thomas R.M.D，Mathes，et al.Management of foot injuries with free-muscle flaps［J］.Plast Reconstr Surg，1986，78(5):670-671.

［10］劉立峰，蔡錦方，梁進.帶蒂島狀皮瓣移位修復足跟部軟組織缺損［J］.中國修復重建外科雜志，2002，16(3):215.

［11］袁志明，王向義，李伯達，等.足外側皮瓣修復足跟部惡性黑色素瘤的治療體會［J］.實用美容整形外科雜志，2002，13(5):238-240.

［12］劉佳勇，方志偉，王樹鋒，等.足跟惡性黑色素瘤的切除與修復［J］.中國修復重建外科雜志，2010，24(11):1350-1353.

［13］Wan DC，Gabbay J，Levi B，et al.Quality of innervation in sensate medial plantar flaps for heel reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg，2011，127(2):723-730.

［14］Mocellin S，Hoon DS，Pilati P，et al.Sentinel lymph node molecular ultrastaging in patients with melanoma:a systematic review and meta-analysis of prognosis［J］.J Clin Oncol，2007，25(12):1588-1595.

［15］Morton DL，Thompson JF，Cochran AJ，et al.Sentinelnode biopsy or nodal observation in melanoma［J］.N Engl J Med，2006，355(13):1307-1317.

［16］張群，王巖，梁雨田，等.足跟部惡性黑色素瘤的切除與修復重建［J］.中國修復重建外科雜志，2005，19(7):536-538.

Efficacy for reconstruction of heel defect with medial plantar flap after large resection of malignant melanoma

LU Ming，QU Wei，ZHANG Wei-guo，Lü De-cheng
(Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011，China)

Abstract:［Objective］To study the efficacy of reconstruction of heel defect with medial plantar flap after large resection of malignant melanoma.［Methods］Since 2003 to 2006，13 patients with heel malignant melanoma were treated in our department by surgical treatment.The heel defects caused by resection of melanoma were reconstructed with the medial plantar flap.Their clinical materials and follow up results were retrospectively analyzed.［Results］All grafts survived without recurrence and ulcer.Sensory function recovery of the flap was satisfactory.According to AJCC Staging system，2 were in stage I，4 were in stage II，6 in stage III，and 1 in stage IV.The 5-year overall survival rate was 100% ，75% ，50% ，0%respectively.［Conclusion］Surgical excision remains the key treatment of melanoma.The medial plantar flap which is the first therapia for heel defect after resection of malignant melanoma can achieve good clinical efficacy.

Key words:melanoma;operative treatment;the medial plantar flap

R739.5

A

1671-7295(2012)05-0461-04

2012-06-07;

2012-09-03

魯 明(1974-)，男，副教授，在讀博士生。E-mail:dllm@2008.sina.com

曲 巍 (1967-)，男，教授，博士研究生導師。E-Mail:weiq999@hotmail.com