帕瑞昔布復合丙泊酚用于人工流產術的臨床觀察

周漢鯤 姜春浩 呂治力 李 松 王慷

吉林省人民醫院麻醉科，吉林長春 130021

隨著現代麻醉學技術的發展，無痛人工流產術在產科門診已日益普及。瑞芬太尼與丙泊酚均因其起效快，作用時間短，消除迅速等相似的藥物動力學特點常被聯合應用于人工流產手術的麻醉。由于協同效應，合用時兩藥對呼吸和循環的抑制加強，不良反應增多。因此，筆者試將對環氧化酶-2（COX-2）具有特異抑制性、鎮痛作用較強的新型非甾體類抗炎鎮痛藥帕瑞昔布復合丙泊酚于人工流產術，以探討一種安全有效，能為患者提供全程鎮痛的較為理想的無痛人工流產麻醉方法，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇180例體健、孕40～60 d、自愿進行無痛人工流產的患者，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～45歲，體重40～65 kg，無藥物過敏史。隨機分為兩組：實驗組（A組）和對照組（B組），各90例。

1.2 方法

兩組患者術前常規禁食4～8 h，全憑靜脈麻醉。A組：先靜脈注射帕瑞昔布20 mg，7 min后再靜脈注射丙泊酚2 mg/kg。B組：先靜脈注射瑞芬太尼1 μg/kg，2 min后再靜脈注射丙泊酚2 mg/kg。兩組患者均在睫毛反射消失后施行手術。在低血氧（SpO2＜90%）時，面罩加壓給氧，舌后墜則托起下頜，如出現體動，按0.5～1.0 mg/kg追加丙泊酚。

1.3 觀察項目

術前、術中及術后監測心率（HR）、收縮壓（SBP）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）值；術中（擴宮、吸宮時）體動；蘇醒時躁動情況；丙泊酚用藥總量；術后下腹部疼痛程度；術畢自行離開手術臺時間；離開醫院時腹痛例數；惡心、嘔吐、頭暈等不良反應。

1.4 疼痛程度的評價

采用視覺模擬評分法（VAS）評價：0～3分為無痛或輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。

1.5 統計學方法

用SPSS 15.0 專業統計軟件處理。計量數據以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析或兩獨立樣本的t檢驗，組內比較用重復測量數據方差分析，計數資料采用χ2檢驗或精確概率法，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組麻醉效果均較滿意。兩組患者年齡、體重、手術持續時間等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組 HR、SBP、RR、SpO2變化

組間術中B組各項監測值明顯低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。組內比較，B組術中各指標與術前、術后比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。其他比較，各項差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別例數年齡（歲） 體重（kg） 手術持續時間（min）A組B組90 90 26.17 ±5.71 24.32 ±7.33 54.20 ±6.32 55.17 ±4.93 5.89 ±2.12 5.16 ±2.31

表2 兩組心率、收縮壓、呼吸頻率、血氧飽和度變化（±s）

表2 兩組心率、收縮壓、呼吸頻率、血氧飽和度變化（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa，與B組術中比較，#P＜0.05；與 B組術前、術后比較，*P＜0.01

組別 時間 HR（次/min） SBP（mm Hg） RR（次/min） SpO2（%）A 組（n=90）B 組（n=90）術前術中術后術前術中術后74.2 ±6.8 73.2 ±5.2#76.3 ±4.9 73.7 ±7.1 62.6 ±5.1*75.8 ±5.1 113.06 ±7.71 107.61 ±7.03#110.17 ±6.23 115.12 ±7.83 98.76 ±6.39*109.32 ±8.17 14.9 ±1.9 12.8 ±2.1#15.1 ±2.3 15.3 ±1.6 9.6 ±2.3*15.3 ±2.1 97.2 ±0.8 95.7 ±0.5#96.8 ±1.6 96.8 ±0.7 89.7 ±2.3*97.0 ±0.4

2.3 兩組其他觀測項目比較

兩組患者擴宮時均存在少數體動情況，需追加丙泊酚，兩組比較泊酚使用總量差異無統計學意義（P＞0.05）。自行離臺時間兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。B組蘇醒時躁動例數明顯多于A組，差異有高度統計學意義 （P＜0.01），術后下腹痛程度VAS評價A組明顯輕于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。B組33例手術結束即腹痛明顯，A組僅3例。離院時腹痛A組僅6例，B組77例，兩組比較差異有高度統計學意義（P＜0.01）。不良反應：惡心嘔吐A組共7例，B組共20例；頭暈A組7例，B組21例，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

丙泊酚由于其鎮痛作用弱，單獨應用時遇疼痛等強烈刺激需追加劑量以加深鎮靜來對抗[1]，但隨著劑量的增加，丙泊酚對呼吸、循環的抑制作用逐漸加強[2]。瑞芬太尼為一種鎮痛作用較強的阿片類μ受體激動藥，具有起效快、作用時間短、消除迅速等與丙泊酚相似的藥物動力學特點，故二者常聯合使用。由于協同效應，二者在復合應用時術中常出現較為明顯的心率減慢、血壓降低、呼吸抑制及低血氧（SpO2＜90%）等，常需術中面罩加壓給氧。本研究中B組術中與術前BP、HR、RR、SpO2比較結果與上述文獻觀點相一致。

表3 兩組其他觀測項目比較（例）

帕瑞昔布是由Pharmacia公司研發的一種新型非甾體類抗炎鎮痛藥，其作用機制為對促使花生四烯酸向前列腺素轉化的環氧化酶-2（COX-2）具有特異抑制作用而抑制前列腺素的合成[3]。有文獻報道：子宮收縮引起的疼痛與軀體疼痛不同，與前列腺素有明顯關系[4]。COX-2 是在內、外源性損傷刺激后誘導炎癥和免疫細胞產生的，主要負責致炎前列腺素的合成，引起疼痛，且選擇性COX-2 抑制劑可以抑制致炎前列腺素的合成而不抑制生理所需前列腺素的合成[5]。因此，帕瑞昔布對人工流產術中及術后子宮收縮引起的下腹部疼痛能產生有效的鎮痛作用，不影響子宮收縮。本研究佐證了上述觀點。因帕瑞昔布治療劑量單次靜脈注射或肌注后7～13 min即出現可感知的止痛，故本研究A組采用先靜脈注射帕瑞昔布，7 min后再靜脈注射丙泊酚的做法，既緩解了丙泊酚對血管刺激引起的疼痛，同時，防止中樞敏化，增強術后鎮痛效果。對于本研究帕瑞昔布使用劑量是在參考Malam等[6]對帕瑞昔布在緩解婦科、骨科及口腔科術后疼痛方面的研究結果后選擇使用20 mg為最低有效劑量。

有文獻認為帕瑞昔布對COX-1 的影響很小，其在發揮抗炎鎮痛作用的同時，對非甾體類藥引起的胃腸道、血液系統等的不良反應也較輕。本研究術后不良反應的統計結果與上述研究相符。帕瑞昔布自身無中樞抑制作用，Ibrabim等[7]研究認為靜脈注射帕瑞昔布40 mg對丙泊酚的藥效學和藥物動力學無影響。本研究中兩組患者自行離臺時間顯示對蘇醒無影響。

綜上所述，帕瑞昔布復合丙泊酚應用于人工流產術較為安全有效，既彌補了丙泊酚的鎮痛不足，同時減少單給丙泊酚的用量，從而減輕丙泊酚對呼吸、循環抑制等不良反應。盡管本研究中未見過敏病例，但有文獻提示帕瑞昔布屬三環磺胺類化合物，有磺胺藥物過敏患者禁用[8]。

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[5] 彭濤，王林.第二代環氧和酶-2 抑制劑[J].國外醫學：藥學分冊，2003，30（5）：291-294.

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