普伐他汀對老年單純收縮期高血壓患者血壓及左室肥厚的影響

許 丹 田海軍 隗 瑋

解放軍第一六一中心醫院干部病房，湖北武漢 430010

單純收縮期高血壓（isolated systolic hypertension，ISH）是老年人中最常見的高血壓，我國老年人中ISH患病率達21.5%，占高血壓總數的53.1%，大量的流行病學及臨床試驗證實，老年ISH是冠心病、腦卒中的主要危險因素[1]。在高血壓治療的過程中，收縮壓（systolic blood pressure，SBP）下降的同時，舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）也下降，甚至低于維持重要臟器灌注所需的水平，不利于靶器官的保護。同時持續的高血壓可導致左室肥厚 （left ventricular hypertrophy，LVH），LVH是多種心腦血管疾病的獨立危險因素，在老年ISH患者中更為明顯，因而治療左室肥厚也日益受到人們的重視。因此，對老年ISH患者治療宜選擇作用緩和、降壓平穩的藥物，并且還宜兼具逆轉LVH的作用。本院2008年8月～2010年7月應用苯磺酸氨氯地平聯合普伐他汀治療老年ISH患者96例，收到良好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選患者共96例，男76例，女20例，均為2008年8月～2010年7月在我院住院或門診診治的老年ISH患者，平均年齡（65.3 ±4.5）歲，平均病程（9.2 ±7.7）年。 采用 1999 年世界衛生組織和國際高血壓學會（WHO/ISH）的高血壓診斷標準，SBP≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且＜180 mm Hg 和DBP＜90 mm Hg；排除繼發性高血壓、嚴重心臟瓣膜病、心律失常、外周血管病、嚴重肝腎功能不全、糖尿病、惡性腫瘤等。

1.2 方法

治療前所有入選患者停用抗高血壓藥物2周，作為洗脫期，停藥期間嚴格規范生活方式，并將96例老年ISH患者隨機分為兩組。對照組48例，男37例，女11例，平均年齡（65.8 ±6.7）歲，使用苯磺酸氨氯地平（商品名：絡活喜，美國輝瑞制藥有限公司）5 mg，每日1次。治療組48例，男35例，女13例，平均年齡（64.9 ±8.2）歲，在對照組基礎上加用普伐他汀鈉（商品名：美百樂鎮，上海第一三共制藥有限公司）20 mg，每晚1次。兩組年齡、性別構成、吸煙史、病程、血脂水平等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。療程均為1年。

1.3 觀察指標

于治療開始前及治療期間第1個月每周隨訪1次，此后每2個月隨訪1次。血壓測量方法：由同一研究人員負責測量，使用統一標準臺式水銀柱血壓計。患者安靜休息15 min后，取坐位，測右上臂肱動脈血壓，以Krotokoff第1 音為SBP，第5 音為DBP，測量3次，每次間隔2 min，取 3次平均值。脈壓（pulse pressure，PP）=SBP-DBP。超聲心動圖檢查：采用Hp 5500 多功能彩色多普勒超聲心動儀型，探頭頻率2.5 Hz，由彩超室專職醫師使用同一臺儀器操作，采用美國超聲協會推薦的測量方法。用左室長軸切面常規連取3個心動周期，測量舒張期末室間隔厚度 （interventricular septal thickness，IVST）、 左 室 后 壁 厚 度 （left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）、左室舒張末期內徑（left ventricular enddiastolic diameter，LVEDd），取其平均值，并根據改進 sinpsons法計算左室射血分數 （left ventricular ejection fraction，LVEF）。根據Devereux等[2]公式計算左室心肌重量（left ventricular mass，LVM）：LVM=1.04 ×［（IVST+LVPWT+LVEDd）3-LVEDd3］-13.6；體表面積（body surface area，BSA）=0.006 07 ×身高（cm）+0.0127 ×體重（kg）-0.0698（男）或 0.005 86 ×身高（cm）+0.0126 ×體重 （kg）-0.0461 （女）。 左室重量指數（left ventricular mass index，LVMI）=LVM/BSA。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0 軟件包進行統計學處理。計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后降壓效果變化

治療1年后，兩組SBP、DBP及PP與治療前比較均下降，差異有統計學意義（P＜0.01），治療組SBP及PP與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組治療后DBP差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后血壓水平的變化（±s，mm Hg）

表1 兩組治療前后血壓水平的變化（±s，mm Hg）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05

組別 時間 SBP DBP PP對照組（n=48）治療組（n=48）治療前治療后治療前治療后156.2 ±11.5 134.4 ±9.7*154.9 ±10.3 128.5 ±9.2*#80.7 ±6.8 70.9 ±6.7*81.0 ±4.9 73.0 ±7.6*74.1 ±6.4 63.4 ±11.0*72.8 ±10.9 54.6 ±9.8*#

2.2 兩組治療前后超聲心動圖變化

治療1年后，兩組IVST、LVPWT、LVMI與治療前比較均降低，差異有統計學意義（P＜0.05），且治療后兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而LVEDd、LVEF則無明顯變化（P ＞ 0.05），見表2。

3 討論

隨著人口的老齡化，老年ISH患者日趨增多，而ISH發病機制主要是因為主動脈結構改變，或長期高血壓使應切力改變，導致主動脈僵硬度增加，內皮功能紊亂，血管平滑肌細胞表形改變、增殖，大動脈緩沖左心室射血產生的流量波動和壓力波動的能力下降，導致SBP升高，DBP降低，PP增大，而PP正是心腦血管病病死率和總死亡率準確的預測指標[3]。故老年ISH的最佳治療，不僅要降低周圍血管阻抗，還要減少大動脈僵硬度升高產生的脈搏波反射[4]，縮小PP，減少并發癥的發生。

表2 兩組治療前后超聲心動圖的變化（±s）

表2 兩組治療前后超聲心動圖的變化（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 時間 IVST（mm）LVPWT（mm）LVEDd（mm）LVMI（g/m2）LVEF（%）對照組（n=48）治療組（n=48）治療前治療后治療前治療后11.8 ±1.7 10.9 ±1.8*12.1 ±1.1 9.8 ±1.3*#11.7 ±1.2 10.8 ±1.9*12.0 ±1.9 9.6 ±1.4*#49.2 ±3.9 48.7 ±3.0 49.3 ±4.0 48.5 ±3.9 122.8 ±13.4 115.5 ±11.2*125.0 ±17.8 105.1 ±16.7*#62.1 ±4.7 61.6 ±3.9 60.9 ±7.3 61.4 ±1.0

他汀類藥物現已廣泛用于血脂異常及冠心病的治療，近年來發現其還有著強大的“多效應”作用[5]，例如他汀類藥物可降低高血壓患者的血壓水平，尤其可以縮小PP[6]。在眾多的他汀類藥物中，普伐他汀是一種具有親水性，而其代謝途徑又不經過細胞色素P450 的他汀類藥物[7]，且不影響其他生物合成過程，可安全有效降低血脂，是老年患者調脂的首選他汀類藥物。本研究表明，當老年ISH患者僅予苯磺酸氨氯地平治療1年后，能有效控制血壓。同時，本研究結果亦顯示，當苯磺酸氨氯地平聯合普伐他汀治療1年后降壓幅度更加明顯，且PP縮小，說明對于老年ISH患者聯合普伐他汀后降壓更平穩。他汀類藥物降壓的機制尚不十分明確，目前研究表明此為他汀類藥物的非降脂作用[8]：①上調血管內皮細胞一氧化氮合酶（eNOS）的表達，增加一氧化氮（NO）合成和釋放，改善內皮舒張功能；②減少血管外基質生成、拮抗血小板聚集、減輕炎癥等作用；③抑制血管平滑肌細胞增殖、遷移，并使其調亡增加。同時在增加降低血壓效果的同時，恢復動脈壁彈性，改善血管舒張功能從而縮小PP。

高血壓的主要危害在于對重要靶器官結構和功能的損害，而LVH是高血壓病最常見的并發癥，在老年ISH患者中更為常見。許多臨床研究證實LVH與心肌缺血、心律失常、心力衰竭、腦卒中和猝死的發生和發展都有密切關系[2]，因此力求改善、逆轉LVH是高血壓病防治的重要目標之一，并可降低高血壓患者心血管事件發生率和病死率。研究證實，LVH的發病原因可能與心臟壓力或容量負荷過重、神經體液因子異常、胰島素抵抗、細胞凋亡、基因改變等因素有關[9]。目前已有多項研究[10]表明血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等多種降壓藥物均有抑制LVH的作用，同時也已有研究顯示他汀類藥物對LVH也有一定的抑制作用。本研究亦表明，聯合應用普伐他汀使老年ISH患者IVST、LVPWT、LVMI明顯降低，說明普伐他汀對老年ISH患者在降壓調脂的同時，可有效逆轉LVH，改善左室舒張功能。其改善LVH的機制可能與下列有關：①改善心肌細胞脂質代謝[11]；②減輕血管炎性反應、改善血管內皮功能、抗血小板聚集、穩定粥樣板塊[12]；③抑制血管平滑肌細胞和心臟成纖維增殖，使血管新生內膜厚度降低[13]；④阻斷Rho家族小三磷酸鳥苷（GTP）結合蛋白與LVH相關的細胞內信號途徑[14]；⑤逆轉主動脈重塑，增高血管順應性，從而影響LVH[15]。同時本研究還觀察到加用普伐他汀后LVEDd、LVEF值未見明顯降低，說明普伐他汀對左心室收縮功能無明顯影響，不良反應輕微。

綜上所述，老年ISH患者聯合配伍普伐他汀可在有效控制血壓的基礎上縮小PP，有助于解決老年ISH治療中在降低SBP的同時降低DBP，而PP不變化的問題，同時可以逆轉LVH，從而降低心腦血管事件的發生率和病死率，提高老年人的生活質量，值得臨床推廣應用。

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