我院臨床路徑前后髖關節置換手術抗菌藥物應用分析

莊旭心 魏敦燦 林燕 蔡德 毛東陽

臨床路徑(clinical pathway，Cp)是針對患者管理的無序狀況進行的一種優化、簡化和增效的管理［1］。按照臨床路徑的規范化、標準化流程，讓患者從入院到出院都按規定模式接受治療。此模式在國外得到成功體驗，因此發展符合我國國情的臨床路徑合理使用有限的衛生資源、提高效率、減少患者痛苦及降低患者醫療費用是十分必要的。隨著國內髖關節置換術在骨科治療中的日益普及，同時抗菌藥物治療和預防用藥也越來越普遍。本次對臨床路徑前后髖關節置換手術抗菌藥物應用分析，旨在了解臨床路徑的實施情況，為臨床合理應用抗菌藥物提供信息和建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于2011年1～12月份我院骨科所收治的髖關節置換手術患者。共37例，其中未實行臨床路徑組20例，實施臨床路徑組17例。男16例，女21例，年齡22～80歲，60歲以上有24例(64.9%)。

1.2 方法 以制作藥歷形式對住院病歷進行整理，統計分析，記錄患者姓名、性別、年齡、診斷、抗菌藥物選擇，使用時間及切口愈合情況等。以《新編藥物學》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《應用抗菌藥物治療外科感染的指導意見》、《臨床路徑指導原則》制定抗菌藥物預防性用藥的合理性評價標準，對臨床路徑實施前后抗菌藥物的應用情況進行分析。

2 結果

2.1 抗菌藥物預防性用藥情況

2.1.1 未實施臨床路徑組20例患者100%術前預防性使用抗菌藥物，使用率前四位依次為:頭孢硫脒6例(22.20%)、美洛西林5例(18.50%)、頭孢地嗪3例(11.10%)、頭孢孟多3例(11.10%)等，術后100%使用抗菌藥物，術后抗菌藥物平均使用時間為7.05 d。實施臨床路徑組17例患者，術前預防使用抗菌藥物15例(88.23%)，以頭孢替安的使用率為最高，有10例(66.70%)，其次是頭孢曲松4例(25.00%)，頭孢他啶1例(6.25%)，術前未使用抗菌藥物有2例。術后使用抗菌藥物14例(82.40%)，其中頭孢替安8例(53.30%)、頭孢曲松4例(26.67%)，術后抗菌藥物平均使用天數為3.12 d。

2.2 抗菌藥物使用的時機

2.3 術后抗菌藥物使用療程 未實施臨床路徑組術后抗菌藥物平均使用時間為7.05 d，實施臨床路徑組術后抗菌藥物平均使用天數為3.12 d。

表1 臨床路徑實施前后抗菌藥物選擇時機對比(例)

2.4 抗菌藥物的換用情況 未實施臨床路徑組20例患者中有6例(30%)患者在圍手術其中更換抗菌藥物的使用，其中最多累計使用3種抗菌藥物。實施臨床路徑組17例患者僅1例(5.88%)在圍手術期中更換使用。

2.5 術后切口愈合情況 所有患者術后手術切口均為Ⅰ/甲愈合，兩組病例差異無統計學意義，實施臨床路徑組抗菌藥物使用時間短，減輕了患者的經濟負擔。

3 討論

3.1 預防性使用抗菌藥物的用藥指征 一般來說清潔手術通常不需預防用抗菌藥物，僅在手術范圍大、時間長、手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者、異物植入手術、高齡或免疫缺陷者等高危人群才有用藥指征［2］。本次調查的髖關節置換術雖然屬于清潔手術，但是患者年齡多在60歲以上，且屬于異物植入手術范疇，因此具備預防性使用抗菌藥物的用藥指征。本次調查中，未實施臨床路徑組100%預防性使用抗菌藥物，而實施臨床路徑組術前88.23%預防性使用抗菌藥物，此結果表明，通過臨床路徑規范后，我院骨科醫生在髖關節置換術術前預防性使用抗菌藥物上更為嚴謹。

3.2 抗菌藥物的選擇 髖關節置換術感染，病原以金黃色葡萄球菌為主，其次為表皮葡萄球菌、大腸桿菌及溶血鏈球菌等［3，4］。預防性應用抗菌藥物療效最佳的是頭孢菌素，優點是抗菌譜廣、抗菌作用強、毒性低、過敏反應少等。本次調查中未實施臨床路徑組術前預防使用第一、二代頭孢菌素累計達50%，第三代頭孢菌素為25%，而實施臨床路徑組術前主要以第二代頭孢頭孢菌素預防用藥，達66.70%，第三代頭孢菌素使用率累計31.25%。結果提示，我院骨科選擇頭孢菌素做預防用藥基本合理，選擇第三代頭孢菌素的病例除頭孢曲松鈉半衰期較長比較合理外，其他存在選擇用藥起點偏高的現象，而兩組患者術后均以使用第一、二代頭孢菌素為主，在抗菌藥物使用上也基本合理。

3.3 抗菌藥物的給藥時機 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》圍手術期抗菌藥物的使用時機為:清潔手術者，在術前0.5～2 h內給藥，或麻醉開始時給藥，如果手術時間超過3 h，或失血量大(＞1500 ml)，可手術中給予第2劑［2］。本次調查的病例手術均未超過3 h，術中無追加使用抗菌藥物，未實施臨床路徑組均在術前0.5～2 h預防使用抗菌藥物，但實施臨床路徑組，則有3例術前2 h前就預防使用抗菌藥物，因此仍需加以嚴格規范。

3.4 抗菌藥物的聯用及更換 此次調查的病例，均沒有聯合使用抗菌藥物，但是在未實施臨床路徑組中有6例患者在住院期間換用2-3種抗菌藥物，實施臨床路徑組中僅有1例。頻繁換藥使細菌與抗菌藥物的接觸時間過短，達不到殺滅細菌的效果，易使細菌產生耐藥性，給治療造成困難［5］。未實施臨床路徑組中的6例僅有2例并發其他感染并做過藥敏試驗，實施臨床路徑組的1例為并發肺部感染病例。其他屬于無指征換藥。

3.5 抗菌藥物應用持續時間 遵照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，“人工關節置換術”，如若無并發感染者術后應在96～120 h內停藥［6］。本次調查中，未實施臨床路徑組術后抗菌藥物使用時間超過120 h達70%，實施臨床路徑組僅為23.5%，且均是高齡，糖尿病或并發肺部感染等。經過臨床路徑控制后，抗菌藥物使用時間明顯縮短。

4 結論

目前我院臨床路徑的實施正處于起步階段，大多數臨床科室對于臨床路徑中圍術期抗菌藥物的選擇概念模糊。臨床藥師有必要積極參與到臨床路徑的推廣、方案設計、用藥品種選擇、臨床路徑的修正等各方面中。通過此次調查對比，實施臨床路徑后，我院骨科抗菌藥物的使用得到進一步的規范，但仍然存在需要改善的地方［7］。

［1］ 曹洪，鄧宇，陳廖斌.臨床路徑在人工髖關節置換術中的應用研究．中國中醫骨傷科雜志，2010，6(18):28-29．

［2］ 衛生部．國家中醫藥管理局．總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則．衛醫發［2004］285號．

［3］ Glenny A，Song F.Antim icrobial prophy lax is in total hip replacement:a system atic review.Health TechnolAssess，1999，3(21):1-57．

［4］ Blom AW，TaylorAH，Pattison G，et al．Infection after total hip arthrop lasty.The A von experience.J Bone Joint Surg Br，2003，85(7):956-959．

［5］ 林嘉民，王曉賢，李中海.116例髖關節置換手術患者圍手術期預防性應用抗菌藥物分析．中國醫院用藥評價與分析，2009，9(10):747-748．

［6］ 衛生部醫療服務監管司，三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)，衛辦醫管發〔2011〕148號．

［7］ 林佳民，黃南春.某院臨床路徑前后外科抗菌藥物應用分析．中國醫院用藥評價與分析，2012，12(1):10-11．