呼吸機相關性肺炎的臨床特點及護理干預

曹蘋蘋

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是病原微生物污染呼吸機治療造成的醫院獲得性感染。隨著重癥監護病房(ICU)的建立于機械通氣的逐漸普及VAP在臨床日漸增多，是機械通氣患者治療過程中的嚴重并發癥，也是ICU患者院內感染的主要原因。據有關報道，VAP的發生率為21% ～77%，病死率為20% ～71%［1］。本文就 VAP的臨床特點及護理干預措施進行分析，以期能夠降低VAP的臨床發生率，報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2009年3月至2010年2月收治的機械通氣患者90例隨機分為干預組和對照組各45例，兩組患者均符合機械通氣的適應證，且排除嚴重感染、糖尿病、心肌梗死等患者。干預組45例患者男26例，女19例;年齡26～81歲，平均59.8歲;心力衰竭15例，COPD呼吸衰竭12例，急性藥物中毒10例，其他8例。對照組45例患者男29例，女16例;年齡28～76歲，平均58.3歲;心力衰竭16例，COPD呼吸衰竭13例，急性藥物中毒9例，其他7例。兩組患者年齡、性別、基礎疾病等各方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 90例患者經鼻氣管插管78例，經口氣管插管12例。干預組患者在施行機械通氣期間給予護理干預，對照組無任何干預措施。觀察并記錄兩組患者機械通氣時間及VAP的發生率。

1.3 統計學方法 本組數據采用SPSS 15.0統計學軟件進行處理，計量資料采用±s表示，組間進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者機械通氣時間及VAP的發生率比較，見表1。

表1 兩組患者機械通氣時間及VAP的發生率比較

由表1可以看出，兩組患者機械通氣時間比較(t=9.325，P＜0.01)，差異具有統計學意義;兩組患者VAP發生率比較(χ2=15.412，P＜0.01)，差異具有統計學意義。

3 臨床特點及護理干預

3.1 臨床特點 VAP除了在病原體分布和流行學特征上與社區肺炎有顯著不同外，在臨床上兩者亦有明顯差別。由于嚴重基礎疾病、免疫狀態低下及治療措施(藥物、機械通氣等)千擾等，臨床表現常常很不典型，臨床癥狀變化不定，起病較隱匿，發熱和呼吸道癥狀常不典型。可以僅表現為紫紺加重、氣道阻力上升或肺順應性下降等。但也有部分患者突發起病，呈暴發進程，使原已處于呼吸衰竭狀態的患者的病程迅速演進且難以逆轉。X線表現多變，可以無異常發現。VAP極易并發肺損傷(包括氣壓傷)、左心衰竭、肺栓塞等［2］。VAP治療包括抗感染治療、支持治療、免疫治療、痰液引流等綜合措施。成功的治療取決于感染病原體種類、宿主免疫功能狀態、基礎疾病種類及嚴重程度、抗感染治療的選擇。其中抗感染治療最為重要。

3.2 護理干預 ①有效洗手:強調檢查、操作和護理前后用肥皂水洗手，尤其是機械通氣過程中，每次接觸呼吸道分泌物后應認真執行洗手制度，防止病原體從醫患接觸中傳播。②氣道管理:氣管插管時要快速、準確，執行無菌操作，經口插管污染較少。拍背吸痰及氣管內吸引應兩人配合，操作者戴口罩及無菌手套，吸痰時避免氣道機械性損傷，吸痰管一次性使用，吸痰杯及浸泡液每日更換1次。呼吸機、吸引器和超霧器的管道、接頭、儲水缸用2%戊二醛浸泡30～60 min后用蒸餾水沖洗晾干備用。定期更換呼吸機管道，常規引流呼吸機管道內凝水。應用帶細菌濾過器的超霧器和加溫濕化缸，其內蒸餾水每日更換1次，最好應用不產生內凝水的濕化器(如熱濕化交換器)。③口腔護理干預:每日用生理鹽水和2%碳酸氫鈉為患者清潔口腔2～3次，采用半坐臥位，避免胃過度擴張，避免常規預防性應用制酸藥，預防高危患者的應激性潰瘍發生。選擇性消化道清潔劑的應用預防VAP，用藥方案:①頭孢噻肟靜脈滴注4～5 d，同時用多粘菌素E、兩性霉素B和妥布霉素或諾氟沙星，口腔清洗及腸道用藥。②氧氟沙星靜脈用藥4 d，配合口咽清洗及腸道給氧氟沙星和兩性霉素B［3］。④全身狀態護理干預:預防性應用免疫球蛋白，中性粒細胞減少者可預防性應用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)，注意患者的飲食調整，每日給予足夠的熱量、蛋白質和維生素，記錄每日液體入量，穩定機體內環境和器官功能。⑤全身活動護理干預:患者的活動受限也可以導致VAP。在不能活動的患者，分泌物和黏液更容易積聚，分泌物更難排出，總的肺功能下降。即使一些簡單的增加患者活動的措施，如變更體位等也對預防VAP具有重要價值。本組患者給予呼吸鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼吸燈，要求患者每日堅持3～5次練習，每次5～10 min。實踐證明，長期呼吸訓練可以促進呼吸肌功能改善，對預防VAP有一定作用。

［1］ 鄒友富，鄧春．新生兒呼吸機相關性肺炎危險因素及病原菌狀況分析．重慶醫科大學學報，2010，15(10):178-179．

［2］ 陳麗調，馬會蘭．重視口咽部護理對預防呼吸機相關性肺炎的臨床體會．護理實踐與研究，2011，8(1):63-64．

［3］ 李彥平，韓新宏，采取不同吸痰方式對呼吸機相關性肺炎的影響．護理實踐與研究，2011，16(1):197-198．