首次懷孕精神病患者孕產(chǎn)期心理分析和干預(yù)

郭美萍 ，楊彩容 ，陳啟輝 ，楊 孝 ，林卓毅 ，林海程 ，溫志毅

1.廣東省江門市新會(huì)區(qū)沙堤醫(yī)院，廣東新會(huì) 529100；2.廣東省精神衛(wèi)生研究所，廣東廣州 510120

精神病患者是社會(huì)中的弱勢(shì)群體，而處于孕產(chǎn)期的精神病患者更是其中特殊的一群，她們?cè)谠挟a(chǎn)期承受著比正常孕婦更多的心理壓力，如妊娠期病情復(fù)發(fā)或加重，服用精神類藥物對(duì)胎兒的影響，精神病對(duì)胎兒的遺傳傾向以及能夠得到的社會(huì)支持等。精神病患者孕產(chǎn)期的保健直接關(guān)系到優(yōu)生和人口素質(zhì)的提高。為此，本文具體探討了首次懷孕精神病患者孕產(chǎn)期心理情況及干預(yù)方法和效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省江門市新會(huì)區(qū)沙堤醫(yī)院2010年1月～2011年6月住院、門診或社區(qū)治療的首次懷孕精神病患者 （均已婚）200例，入組標(biāo)準(zhǔn)：符合法定結(jié)婚年齡；符合《中國精神障礙分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》（CCMD-3）關(guān)于精神分裂癥、情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次懷孕；無嚴(yán)重心、肝、腎等軀體并存疾病和藥物過敏史。 患者年齡21～41歲，平均29.24歲；學(xué)歷：小學(xué)及以下文化水平30例，初中50例，初中以上學(xué)歷120例。將準(zhǔn)備懷孕或已經(jīng)懷孕志愿在孕產(chǎn)期全程接受保健咨詢及心理指導(dǎo)的患者入組為治療組（100例），其中，精神分裂癥79例，情感障礙21例；選取的對(duì)照組（100例）中，精神分裂癥69例，情感障礙31例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 治療組 對(duì)符合生育條件的情感障礙患者，治愈且鞏固治療1年以上，精神分裂癥患者治愈鞏固治療2年以上，可停藥受孕。一般應(yīng)停藥2周（長效抗精神病藥物在藥物周期過后2周）后受孕。若停藥較長時(shí)間未孕，有復(fù)發(fā)征兆，應(yīng)先行治療。對(duì)鞏固治療時(shí)間短或病情未愈者，建議暫不受孕，不接受建議者指出受孕對(duì)患者及胎兒不利甚至有害，對(duì)這種患者于孕期選擇性地使用對(duì)胎兒影響盡量小及劑量盡量小的藥物。妊娠早期病情加重，服藥量大者，終止妊娠為宜，患者妊娠5個(gè)月后病情波動(dòng)，可用小劑量抗精神病藥物治療，對(duì)孕期病情復(fù)發(fā)，家屬及患者自愿終止妊娠者，給予支持。產(chǎn)后盡快、盡早給予足夠藥物治療或適當(dāng)加大孕期所服藥物劑量，建議產(chǎn)后給嬰兒行人工喂養(yǎng)。在妊娠的不同階段給孕婦行相應(yīng)量表檢查，了解其顧慮及情緒變化，囑其定期去產(chǎn)檢及精神檢查。同時(shí)耐心傾聽患者家屬成員的情感表達(dá)，并給予指導(dǎo)，使患者家屬和好友成為患者良好的社會(huì)支持體系。住院的孕婦給予相應(yīng)的心理治療，社區(qū)的患者則通過電話聯(lián)系、上門隨訪等方式進(jìn)行，同時(shí)督促家人對(duì)她們關(guān)心，必要時(shí)聯(lián)系當(dāng)?shù)氐拿裾刹浚顾齻兊玫蕉喾矫娴年P(guān)心和支持。

1.2.2 對(duì)照組只在孕前、孕期或產(chǎn)后某時(shí)期接受咨詢指導(dǎo)，甚至從未咨詢過醫(yī)生，或是對(duì)丈夫隱瞞病情，懷孕后未得到家人的支持，孕婦的家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)少。

1.3 調(diào)查及評(píng)定方法

以自編隨訪調(diào)查表記錄患者懷孕前后的病情、治療、妊娠、分娩、再入院、家庭和社會(huì)支持、胎兒出生時(shí)有無并發(fā)癥等情況。采用明尼蘇達(dá)多相人格調(diào)查表（MMPI）[1]了解孕婦的人格特征；簡(jiǎn)明精神病量表（BPRS）[1]評(píng)定病情變化；90 項(xiàng)癥狀自評(píng)清單（SCL-90）[1]評(píng)估孕婦心理衛(wèi)生狀況；抑郁自評(píng)量表（SDS）[1]和焦慮自評(píng)量表（SAS）[1]評(píng)估孕婦的抑郁、焦慮狀態(tài)及其變化。采取上門、門診等方式進(jìn)行隨訪，每3個(gè)月一次，直到分娩后1個(gè)月。由具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)師實(shí)施調(diào)查與隨訪。

①病情復(fù)發(fā)及惡化的界定：精神病性癥狀消失1個(gè)月后，BPRS 評(píng)分的第 4、7、11、12 和 15 項(xiàng)中任何一項(xiàng)＞3 分或BPRS總分≥35分者界定為病情復(fù)發(fā)；②心理衛(wèi)生狀況變化：SCL-90 包括9個(gè)因子，每一個(gè)因子反映出孕婦的某方面癥狀的痛苦情況，通過因子分可了解癥狀分布特點(diǎn)，SCL-90清單中90個(gè)項(xiàng)目所得分之和為總分，總分及各因子分增減均有意義。SDS及SAS總分的變化能反映出孕婦抑郁、焦慮狀態(tài)的有關(guān)癥狀及嚴(yán)重程度和變化，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所得資料及數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕期病情與用藥情況

治療組85%孕期病情穩(wěn)定，其中，46例停藥妊娠者孕期繼續(xù)停藥，48例分別于妊娠3～5個(gè)月內(nèi)停藥，6例服用原藥物維持量的1/3～1/2 至妊娠中晚期，有8例在妊娠5～8個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)一定的病情波動(dòng)，表現(xiàn)為失眠、敏感多疑或易發(fā)脾氣，程度均較輕，未給予治療，囑家屬加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，細(xì)心照顧；2例需要加大原維持使用的氯氮平的用量分別達(dá)50 mg/d和100 mg/d，3例于門診分別給予奧氮平5 mg/d、奮乃靜4 mg/d，利培酮1 mg/d口服維持至妊娠9個(gè)月；有2例病情明顯出現(xiàn)較多的言語性幻聽需住院，給予奧氮平5～10 mg/d口服，妊娠9個(gè)月時(shí)停藥。治療組中情感障礙的孕婦只有1例在妊娠過程中有過易發(fā)脾氣的情況，未給予治療，其余病情相對(duì)穩(wěn)定。對(duì)照組有46例孕期出現(xiàn)不同程度的病情反復(fù)，病情穩(wěn)定率為54%，低于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；孕期停用藥物者58例，繼續(xù)使用抗精神病藥物者42例，所用藥物的劑量較治療組大。

2.2 產(chǎn)后病情與用藥比較

治療組全部接受咨詢建議于產(chǎn)后3 d內(nèi)恢復(fù)精神藥物的使用，病情穩(wěn)定，無一例波動(dòng)，有效預(yù)防了復(fù)發(fā)。對(duì)照組產(chǎn)后半個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者為87例（87%）。

2.3 兩組焦慮和抑郁程度比較

對(duì)兩組的焦慮狀況在干預(yù)前～入院時(shí)、干預(yù)后3個(gè)月兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)上進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前SAS得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后SAS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

對(duì)兩組的抑郁狀況在干預(yù)前～入院時(shí)、干預(yù)后3個(gè)月兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)上進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前SDS得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后的SDS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

結(jié)果表明，治療組的干預(yù)后焦慮和抑郁緩解情況明顯好于對(duì)照組。

表1 兩組孕婦干預(yù)前后焦慮和抑郁程度比較（n=100）

3 討論

妊娠是一種應(yīng)激事件，女性在不同妊娠期會(huì)出現(xiàn)不同的身體反應(yīng)，引起不同的心理變化[2]。妊娠期雌激素增加，刺激神經(jīng)生長因子釋放從而有修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞及對(duì)抗多巴胺的作用，故有預(yù)防或緩解精神分裂癥的效果[3]。如果精神分裂癥完全緩解，妊娠期不服藥，復(fù)燃率僅1/7，如果精神分裂癥未完全緩解，妊娠期不服藥，復(fù)燃率達(dá)3/5，故精神分裂癥病情未穩(wěn)定前，不宜妊娠；穩(wěn)定2年后，可以妊娠。也有研究認(rèn)為，如果患者已經(jīng)33歲，病情只穩(wěn)定數(shù)月，再等2年就是高齡初產(chǎn)婦，且典型抗精神病藥基本不致畸，可以帶藥妊娠；分娩后雌激素驟降，多巴胺可反跳性增加，精神分裂癥復(fù)發(fā)率高[4]。分娩后3個(gè)月內(nèi)精神障礙發(fā)生率多于正常時(shí)期的10 倍[3]。本研究結(jié)果顯示，如果對(duì)孕期精神病患者給予定期的心理咨詢與指導(dǎo)，包括其家庭成員進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，會(huì)明顯降低產(chǎn)婦孕產(chǎn)期及產(chǎn)后精神癥狀的發(fā)生率。孕期維持治療者產(chǎn)后應(yīng)增加劑量，未維持治療者產(chǎn)后盡快、盡早給予足量有效抗精神病藥物治療，藥物及劑量參照孕前治療方案。由于許多抗精神病藥物能由母親血漿進(jìn)入乳汁，而使嬰兒發(fā)生中毒或不良反應(yīng)，故建議人工喂養(yǎng)。

產(chǎn)前焦慮、抑郁尤其是臨產(chǎn)期產(chǎn)婦的心理狀況會(huì)直接影響產(chǎn)婦的安全分娩，同時(shí)也會(huì)影響產(chǎn)后的心理狀態(tài)，從而對(duì)家庭或嬰兒產(chǎn)生長期不利影響，為此，產(chǎn)前產(chǎn)婦的精神健康就顯得尤為重要[5-7]。有關(guān)影響分娩前后心理狀況的相關(guān)因素，研究發(fā)現(xiàn)患者似乎較多存在支持系統(tǒng)不力，如丈夫及家人支持不夠，婚姻滿意度低[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前SAS、SDS 得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而干預(yù)后兩組 SAS、SDS 得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組干預(yù)后焦慮與抑郁緩解情況明顯好于對(duì)照組。治療組患者的焦慮、抑郁情緒多表現(xiàn)在對(duì)胎兒遺傳方面的擔(dān)憂，而對(duì)照組除了對(duì)胎兒遺傳方面的擔(dān)憂外，還擔(dān)心妊娠期間病情波動(dòng)被丈夫拋棄，說明通過對(duì)首次懷孕精神病患者實(shí)行有效的心理干預(yù)，同時(shí)增加其社會(huì)支持體系，有利于減輕孕婦的焦慮和抑郁情緒。

孕產(chǎn)期保健包括孕前保健、孕期保健、產(chǎn)時(shí)保健和產(chǎn)褥期保健、新生兒保健等諸多階段和方面，精神病患者的孕產(chǎn)期保健也同樣包括上述諸階段和方面[9]。針對(duì)精神病患者在孕產(chǎn)期的心理適應(yīng)不良和其危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)孕產(chǎn)期心理保健，有助于減少其病情復(fù)發(fā)和產(chǎn)后精神障礙的發(fā)生，促進(jìn)優(yōu)生、優(yōu)育。

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