糖尿病肝切除患者胰島素不同給藥途徑的療效觀察

趙 潔，姜翠翠，董國青，曹毓能，李 季，楊 莉

解放軍總醫院，北京 100853

肝臟是人體維持糖代謝穩定的重要器官之一，糖原的儲存、分解，與糖代謝有關的激素如胰島素、胰高血糖素的分解等生理活動均在肝臟完成。因肝臟腫瘤行擇期肝切除的患者，不僅多數合并慢性肝病、肝硬化，而且因麻醉、術中出血、肝臟缺血再灌注損傷等可造成術后肝功能損傷或肝功能不全。尤其是針對合并糖尿病的老年患者，肝切除術可加重患者的糖代謝紊亂。如何維持肝切除術后血糖穩定，降低術后并發癥和死亡率是肝臟外科的臨床治療和護理的核心內容之一。為此，本研究分析了肝切除術后患者禁食期間胰島素給藥方式與血糖的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008～2010年我院肝膽外科收治因肝臟腫瘤擇期行肝切除術的糖尿病患者63例，其中，男42例，女21例；年齡25～88歲，平均（53.21 ±10.93）歲。術后病理證實原發性肝細胞癌55例，膽管細胞癌8例，其中，42例合并慢性乙型肝炎，6例合并慢性丙型肝炎。將63例患者隨機分為胰島素靜脈滴注組（n=32例）和胰島素靜脈泵入組（n=31例），兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

肝切除術后使用普通胰島素（中性可溶性胰島素注射劑，400 U/10 ml，沈陽濟世制藥有限公司）控制血糖。胰島素靜脈滴注組采用胰島素添加至全胃腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）液內，按營養液中葡萄糖總量以 1∶3～4 配制胰島素持續勻速輸注。靜脈泵入組采用微量泵持續泵入，以50 ml生理鹽水加50 U胰島素持續泵入，初始速度為2 ml/min，以后根據血糖情況進行調整。每天分別于營養液輸注前1 h、輸注后2、6、12 h，定時測定對側肢體手指末梢血的血糖值。血糖測定采用美國羅氏診斷公司產ACEU-CHEK（快速血糖儀）。

1.3 統計學方法

采用STATA 7.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用 t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組禁食期間輸液量情況

兩組術后3 d輸液量差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后禁食期間輸液量比較（±s，ml）

表1 兩組患者術后禁食期間輸液量比較（±s，ml）

組別例數 術后第1 天 術后第2 天 術后第3 天胰島素靜脈滴注組胰島素靜脈泵入組t值P值32 31 4 449.3 ±389.8 3 761.3 ±171.3-1.11 0.86 3 535.6 ±125.5 3 979.0 ±218.4 1.86 0.07 3 322.5 ±197.8 3 636.5 ±256.2 0.92 0.36

2.2 兩組術后血糖變化情況

術后第1 天和第2 天，靜脈泵入組與靜脈滴注組血糖差異無統計學意義（P＞0.05），但術后第3 天，靜脈滴注組的血糖值顯著優于靜脈泵入組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者禁食期間血糖水平變化情況（±s，mmol/L）

表2 兩組患者禁食期間血糖水平變化情況（±s，mmol/L）

組別例數 術后第1 天 術后第2 天 術后第3 天胰島素靜脈滴注組胰島素靜脈泵入組t值P值32 31 6.19 ±1.04 8.95 ±1.53 1.516 0.139 5.75 ±1.32 7.75 ±1.24 0.973 0.338 4.52 ±0.80 8.00 ±1.15 2.502 0.018

3 討論

糖尿病是老年患者行外科手術時最常見的合并癥之一[1]。麻醉和手術創傷能促使糖尿病患者病情惡化。因為在應激狀態下與代謝有關的激素如腎上腺皮質激素、兒茶酚胺、生長激素、胰高血糖素增加，機體分解代謝活躍，加快糖原分解，促進糖異生，使血糖升高，而兒茶酚胺抑制胰島素釋放，同時胰島素在周圍組織內出現“拮抗現象”使其作用減弱，機體對葡萄糖耐受性和利用率降低，致使血糖進一步升高。機體發生的上述一系列變化是造成術后高血糖的病理生理基礎[2]。持續的高血糖可造成酮癥酸中毒，增加術后感染發生率，嚴重者影響循環和呼吸，造成患者昏迷甚至死亡。

肝臟是人體糖代謝和維持血糖穩定最重要的器官之一。進餐后大約50%的葡萄糖由肝攝取，轉變為肝糖原儲存在肝細胞。禁食時肝糖原分解釋放葡萄糖，使血糖穩定在一個狹小的范圍內[3]。與此同時，調控血糖水平的胰島素、胰高血糖素等激素多在肝內代謝分解。因肝臟腫瘤行肝切除術的患者，不僅多合并慢性肝炎、肝硬化，而且剩余肝臟功能受麻醉、創傷應激、術中血流阻斷的影響，肝臟功能明顯受損，其糖原合成、分解、糖代謝激素降解的能力下降，術后容易發生糖代謝紊亂。

為使糖尿病患者安全度過肝切除術的圍術期，臨床采用胰島素控制術后血糖水平。但由于給藥途徑的不同，胰島素的吸收速度及其局部降解速度可影響機體血糖水平的變化。肝膽術后，特別是術后早期，高血糖有時出現迅速且程度嚴重，需要立即使用胰島素降低血糖。此時患者往往處于禁食或者不能進食的狀態，不宜采取皮下注射胰島素，因為皮下注射給藥，需經過皮下胰島素抵抗的屏障作用，進入血液循環，導致了胰島素吸收緩慢，而且皮下注射部位也會發生胰島素局部降解，易受血流速度的影響而對血糖的調節不敏感，并且給藥部位易發生感染，故皮下注射法受到限制。因此，術后禁食期間多采用胰島素泵持續泵入或將胰島素加入TPN液中輸注。從本研究結果可以看出，靜脈泵入組與靜脈滴注組在術后第3 天，血糖差異有統計學意義（P＜0.05），靜脈滴注組血糖維持水平較好，采用胰島素直接加入TPN營養液輸注后血糖水平可以維持穩定。

有研究認為，用微量泵經靜脈給藥效果優于胰島素直接加入TPN中持續靜脈輸注給藥，其主要考慮3 L袋塑料與普通中性胰島素之間的黏附作用而影響療效[4]。但也有研究認為，目前臨床應用的3 L袋及抽取胰島素配液所用的注射器均以聚乙烯醋酸酯、聚氯乙烯為主要成分，對胰島素的吸附作用較弱，而且TPN中的多種成分減少了對胰島素的吸附，起到了相對的保護作用[5]。中華外科學會臨床營養支持學組在《臨床腸內及腸外營養操作指南》（草案）中指出：胰島素在TPN液中性質穩定，可與各種靜脈營養制劑配伍混合。Sobotka[6]也認為在TPN中可以直接加入胰島素。

通過本實驗研究發現，將胰島素直接加入TPN中同時輸注，方法簡便、經濟，有利于臨床操作，不僅可避免局部不良反應，患者痛苦小，易于接受，而且能有效地控制患者的血糖持續穩定在正常范圍內，是一種值得推廣的給藥途徑。

[1] 孟慶來,李燕平,賈淑君.肝癌介入術后并發高血糖3例分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(21):5265-5266.

[2] 董瑩,王堅,劉偉.肝硬化合并肝癌患者圍手術期糖代謝的臨床分析[J].肝膽胰外科雜志,2006,18(5):278-281.

[3] 羅利英,李東會,張獻玲.肝移植術后高血糖的臨床護理體會[J].中國中醫藥咨訊,2010,2(13):23-24.

[4] 周崢,劉安琴,馮敏.外科糖尿病患者術后胰島素給藥途徑的研究[J].中華護理雜志,2000,35(8):456-458.

[5] 王玲.配制于3L聚氯乙烯袋中胰島素活性的觀察[J].解放軍護理雜志,2000,17(1):3-4.

[6] Sobotka L.臨床營養基礎[M].蔡威,譯.2 版.上海:復旦大學出版社,2002:124.