應(yīng)用心電圖估測先天性心臟病合并肺動脈高壓的分析

錢永安 ，王廣義

1.安徽省廬江縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽廬江 231500；2.解放軍總醫(yī)院軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院心內(nèi)科，北京 100853

肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是先天性心臟病常見的并發(fā)癥，先天性心臟病所致的PAH是容量性向阻力性改變，右心肥大是其在心臟結(jié)構(gòu)上的主要改變。心電圖（electrocardiogram，ECG）上的變化具有廣泛性。李雙杰等[1]研究認(rèn)為，從ECG的多角度來反映PAH，程序比較繁瑣，應(yīng)用起來不是很方便。筆者應(yīng)用ECGⅠ導(dǎo)聯(lián)R波的高度+S波的深=x mV，1 mV相當(dāng)于10 mm Hg肺動脈壓（1 mm Hg=0.133 kPa），進(jìn)而估測肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP），為內(nèi)科介入封堵術(shù)及外科手術(shù)時機(jī)提供判斷，并對治療的可行性做出初步預(yù)測。本研究通過對比ECGⅠ導(dǎo)聯(lián)R波的高度+S波的深度估測PASP與右心導(dǎo)管對PASP的測定結(jié)果，旨在分析兩者測量的準(zhǔn)確性、吻合性、差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取解放軍總醫(yī)院軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院心內(nèi)科先天性左向右分流型心臟病合并PAH患者60例，其中，男23例，女37例；年齡 11～67 歲，平均（45.0 ±1.6）歲；房間隔缺損（ASD）28 例，室間隔缺損（VSD）19 例，動脈導(dǎo)管未閉（PDA）13例；經(jīng)彩色多普勒超聲心動圖（UCG）診斷均為左向右分流型先天性心臟病，排除三尖瓣器質(zhì)性病變、肺動脈瓣狹窄（PS）及慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

1.2 方法

1.2.1 心電圖測量 用型號MAC 5000 的ECG機(jī)器檢查，患者檢查時處于休息狀態(tài)，指定一名醫(yī)生在患者行右心導(dǎo)管插入前3 d內(nèi)按常規(guī)方法完成十二導(dǎo)聯(lián)ECG，并由同一名醫(yī)生進(jìn)行ECG 分析，RⅠ+SⅠ=x mV，ECG x mV相當(dāng)于x×10 mm Hg肺動脈收縮壓。

1.2.2 右心導(dǎo)管測量 采用Innova 3100 X線機(jī)、Marqutte測壓系統(tǒng)及Cordis多功能導(dǎo)管（MVP），按照常規(guī)方法進(jìn)行測量，自動讀出實時PASP，舒張壓及肺動脈平均壓。所有患者均在術(shù)中上用右心導(dǎo)管測量肺動脈壓（PASP、舒張壓及肺動脈平均壓），將其與ECG所測的肺動脈壓進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心電圖 參照文獻(xiàn)[2]進(jìn)行ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1.3.2 肺動脈高壓 經(jīng)右心導(dǎo)管測量安靜狀態(tài)下PASP＞30 mm Hg，舒張壓＞15 mm Hg及平均肺動脈壓＞25 mm Hg，即可診斷為PAH。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；將右心導(dǎo)管測量的PASP與ECG所測的PASP進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

60 例患者均合并 PAH，ECG 測定 PASP 為（11.58 ±3.16）kPa，右心導(dǎo)管測定PASP為（12.05 ±3.39）kPa，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)相關(guān)性分析顯示，ECG檢測法與右心導(dǎo)管測量法具有較高的相關(guān)性（r=0.817）。見圖1。

圖1 心電圖與右心導(dǎo)管測量肺動脈收縮壓的相關(guān)性分析

3 討論

PAH是一種由異源性疾病和不同發(fā)病機(jī)制引起的以肺血管阻力進(jìn)行性升高為主要特征的肺血管疾病[3]，嚴(yán)重者可出現(xiàn)右心衰竭，預(yù)后較差，是目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的研究熱點之一[4]。PAH是指肺動脈壓力超過一定界值的一種疾病狀態(tài)，其血流動力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)右心導(dǎo)管檢查，靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓＞25 mm Hg，或運動后肺動脈平均壓＞30 mm Hg[5]。2008年第四次PAH會議達(dá)成的專家共識，建議去除運動后肺動脈壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅以靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓＞25 mm Hg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

先天性左向右分流型心臟病，PAH形成是由于肺循環(huán)阻力增高所致。一般認(rèn)為右心導(dǎo)管是測定肺動脈壓經(jīng)典方法，但其具有創(chuàng)傷性，且操作復(fù)雜，不易重復(fù)。術(shù)前用肺活檢可幫助了解肺血管病變的程度，但為非常規(guī)方法。超聲估算PASP數(shù)值受到很多主觀及客觀條件的影響，并會導(dǎo)致研究結(jié)果差異較大[7]。通過ECGⅠ導(dǎo)聯(lián)R波的高度+S波的深度估測肺動脈壓有一定的客觀性，但影響RⅠ及SⅠ的因素包括患者的體型、心臟轉(zhuǎn)位、心包積液、肺氣腫、電極的體表位置等。此外肢體導(dǎo)聯(lián)在反映左右心室電壓的程度時較胸前導(dǎo)聯(lián)特異性高，但敏感性低，因而用Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅推測肺動脈壓力時有一定的局限性，如果同時聯(lián)合V1導(dǎo)聯(lián)及右胸導(dǎo)聯(lián)V3R-V5R可能會提高診斷的敏感性。

PAH病因復(fù)雜，可針對不同病因選擇治療方案。當(dāng)PAH發(fā)展到中晚期，其病理生理過程相似，主要依靠靶向藥物治療。伊洛前列素（萬他維）為吸入劑型，費用昂貴，主要用于急性血管擴(kuò)張試驗及危重患者治療[8]。由于其半衰期短，長期的大靜脈給藥容易繼發(fā)感染等并發(fā)癥。多中心臨床研究證實，內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦）治療PAH是安全有效的，其主要從減少PAH臨床惡化程度、改善心功能級別來延長壽命，具有降低肺動脈壓力，改善癥狀的作用[9]。但內(nèi)皮素受體拮抗劑不僅費用昂貴，而且有肝功能損害、血紅蛋白降低的不良反應(yīng)[10]。應(yīng)用ECGⅠ導(dǎo)聯(lián)R波的高度+S波的深度估測=x mV，1 mV相當(dāng)于10 mm Hg肺動脈壓，進(jìn)而估測PASP較為可靠（r=0.817），雖然有漏診的可能，但ECG檢查方法簡單、方便且容易推廣，可作為篩查PAH方法之一，可以為先天性心臟病手術(shù)治療擇期及可行性提供一定指導(dǎo)。

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