臨床護理路徑在膝關節纖維性僵硬關節鏡術后康復中的應用

楊 琛

江蘇省邳州市人民醫院，江蘇邳州 221300

膝關節纖維性僵硬可以是關節內也可以是關節外病變，或二者同時存在，嚴重影響著膝關節功能，非手術治療難以奏效。臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一種新的醫療護理模式，目的是合理使用醫療資源，使患者達到最佳康復的效益[1]。 我院于2007年2月～2010年2月，將CNP應用于膝關節纖維性僵硬膝關節鏡微創治療術后患者的康復，以改善患膝功能狀態，提高患者的生活質量，取得較滿意的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年2月～2010年2月在我院行膝關節鏡治療的膝關節纖維性僵硬患者92例，隨機將其分為治療組和對照組，每組各46例。在治療組中，男31例，女15例；年齡33～78歲，平均（36 ±6.4）歲；膝關節僵硬原因：脛骨平臺骨折17例，股骨髁上骨折12例，股骨干骨折7例，脛腓骨骨折5例，股骨粗隆間骨折3例，髕骨骨折2例；關節僵硬時間：3～10 個月，平均 6.2 個月；膝關節活動范圍：0°～40°，平均 18°，屈曲 0°～70°，平均 30°。 在對照組中，男 28 例，女 18 例；年齡29～76歲，平均（38 ±2.3）歲；關節僵硬原因：脛骨平臺骨折 19例，股骨髁上骨折12例，股骨干骨折5例，脛腓骨骨折4例，股骨粗隆間骨折3例，髕骨骨折3例；關節僵硬時間：2～12個月，平均 7.1 個月，膝關節活動范圍：0°～45°，平均 15°，屈曲 0°～80°，平均 30°。 兩組患者性別、年齡、僵硬原因、屈曲攣縮度數等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。樣本納入標準：因下肢骨折引起關節纖維性僵硬行膝關節鏡微創手術治療的患者；排除膝關節感染性疾病，退行性膝關節疾患，合并危及生命的其他并發癥，如心腎功能衰竭、腦卒中等導致住院時間延長的病癥。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用腰硬聯合阻滯或全麻。對關節活動度＞40°者，有一定的殘留關節間隙，直接刺穿置鏡觀察，鈍錐和刨削器進行粘連松解和切除，鏡下擴大髓腔松解髕上囊、側溝、髁間窩并擴大成形，再切除攣縮的髕下脂肪墊，手法松動即可達滿意的關節活動度。繼發低髕者需松解內外支持帶，切除攣縮的骨中間肌瘢痕。對關節活動度＜40°者，先將鈍錐送入關節腔分離創出關節活動空間鏡下切斷和清理粘連帶，其余操作同前。術后預防感染和鎮痛治療。

1.2.2 對照組 采用膝關節鏡微創手術責任制常規護理，護理人員指導患者及家屬實施患肢康復訓練。出院3個月隨訪時發放滿意度問卷調查，檢查膝關節功能康復情況。

1.2.3 治療組 在常規護理的基礎上，實施CNP管理。①制訂康復訓練方案：針對患者和家屬不同的文化層次，由CNP小組指導，結合醫生手術治療計劃對患者在院期間不同階段存在的健康問題需求，制訂系統的康復訓練方案，具體內容見表1。②由CNP實施小組對患者實施康復宣教，從入院到出院按CNP方案各個不同的階段進行，要求具體化、個性化、靈活性實施。筆者安排統一病種、統一治療方法的患者住在一個病房，以便于護理人員宣教，又利用患者之間交流和促進。每一位患者發放一本CNP宣教手冊，結合醫院健康頻道錄制的宣傳講座，護士利用每次深入病房機會不拘形式進行健康指導。③由護士長、主管護士、管床醫生、患者家屬共同組成的監督小組在每日下班前對當日的康復訓練效果進行評價。評價健康知識掌握的程度，康復訓練者存在哪些不足，再分別予以補充和強化教育和訓練。評價時特別關注患者對不良行為的轉換，及時分析患者的改進和進步，并給予相當的鼓勵和褒獎，激發患者對康復的熱切愿望。不斷完善康復訓練方案，使之更趨于合理，以達到理想的康復效果。④患者出院前對其康復效果進行評價，教會出院后的康復訓練、隨訪時間、注意事項、聯系電話等；有問題電話咨詢或及時復診，出院3個月隨訪時，檢查膝關節康復訓練效果，填寫滿意度調查表。

1.3 評價指標

住院天數，入院第1 天至出院的天數；住院費用（除餐費之外的所有住院費用）；患者康復結果評價：術后首次鍛煉和下床時間，出院3個月膝關節功能情況；3個月隨訪發放滿意度調查問卷，內容包括就醫環境、服務態度和質量、功能恢復、住院費用等方面。分滿意、較滿意和不滿意，滿意度（%）=（滿意人數+較滿意人數）/總人數×100%。治療依從性：優為遵照醫囑要求執行，執行率≥95%；一般為大部分遵照醫囑要求執行，80%≤執行率＜95%；差為不遵照醫囑要求執行，或執行率＜80%。

表1 治療組患者術后康復鍛煉臨床護理路徑表

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0 數據軟件包對數據進行處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組平均住院日和住院費用比較

從表2 可見，兩組平均住院天數和費用的比較，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組平均住院日明顯縮短、住院費用明顯下降。

表2 兩組平均住院日和住院費用比較（±s）

表2 兩組平均住院日和住院費用比較（±s）

組別例數46 46對照組治療組t值 P值平均住院日（d）5.3 ±1.3 4.2 ±1.1 4.521＜0.05住院費用（元）3 821.3 ±167.8 3 471.3 ±139.4 12.324＜0.05

2.2 兩組患者康復效果比較

由表3 可見，兩組患者首次鍛煉時間、出院時關節活動度、3個月隨訪時關節活動度比較，差異均有統計學意義（均P<0.05）。治療組術后下床時間縮短，出院時和3個月隨訪時膝關節活動范圍明顯大于對照組。

2.3 兩組患者綜合滿意度比較

由表4 可見，治療組滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.231，P<0.05）。

2.4 兩組患者治療依從性的比較

從表5 可見，治療組實施CNP管理后治療依從性高于對照組，差異有高度統計學意義（χ2=12.358，P<0.01）。

表3 兩組患者術后康復效果比較（±s）

表3 兩組患者術后康復效果比較（±s）

組別例數46 46對照組治療組t值P值首次鍛煉時間（d）2.3 ±1.1 0.7 ±1.2 16.042＜0.05出院膝關節活動度（°）97.0 ±11.7 110.0 ±6.5 2.512＜0.05隨訪膝關節活動度（°）102.0 ±8.4 127.0 ±5.1 3.78＜0.05

表4 兩組患者綜合滿意度比較（例）

表5 兩組患者治療依從性比較[n（%）]

3 討論

膝關節纖維性僵硬是下肢骨折和膝關節損傷最為常見的并發癥。多為患肢長時間固定，靜脈和淋巴回流不暢，關節周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積，發生纖維粘連，并伴有關節囊和周圍肌攣縮，致使關節活動障礙[2]。開展針對性的膝關節纖維性僵硬關節鏡微創術后的CNP，對于幫助患者盡快恢復膝關節功能，提高生活質量，十分重要。

3.1 臨床護理路徑可縮短住院時間和降低住院費用

CNP是20 世紀80年代末由美國開發的標準化診療、護理模式，作為醫療護理的最終目標，它有力地抑制了醫療費用的增長，促進了醫療護理水平的提高[3]。在未實施CNP管理前，對膝關節僵硬患者行關節鏡治療、護理和康復的觀點有較大差異，診療方案不統一；患者把滿意的療效如何完全歸咎于醫護人員，缺乏針對性強、系統性完整的康復訓練方案。CNP使患者在最佳的康復時間開始康復訓練，促進關節功能恢復，減少并發癥，縮短住院時間和降低住院費用。杜桂珍等[4]報道，對60例髖關節置換術患者實施臨床路徑干預，住院時間明顯縮短和住院費用明顯降低（P<0.05）。本組資料也顯示同樣結果，治療組明顯優于對照組（P<0.05）。

3.2 臨床護理路徑可以提高康復效果

膝關節僵硬臨床上診斷和治療并不困難，但在其治療后果上，康復治療起著舉足輕重的作用[5]。臨床上筆者經?？吹剑颊呓浳撝委熀蠼谛Ч芎茫h期效果不理想。早期正確的、持續的康復治療可以解決這一問題。早期康復治療能夠促進骨關節損傷的愈合，防止廢用性肌萎縮、骨質疏松，減少粘連，縮短療程，增進關節范圍活動，促進傷肢運動功能恢復?；颊咝嘘P節鏡手術后，護理人員按照CNP的標準化進行護理指導，容易掌握，患者按此標準早期實施康復訓練，下地康復治療，更專業、系統、科學和規范，避免術后早期再粘連，使患肢康復水平和強度顯著提高，從而提高康復效果。本組資料顯示，患者下地時間提前，3個月隨訪關節功能明顯優于對照組（P<0.05）。

3.3 臨床護理路徑提高患者的遵醫行為和滿意度

CNP是根據某種診斷、疾病或手術而制訂的一種治療模式，按照臨床路徑表的標準化治療護理流程，讓患者從住院到出院都按此模式接受治療和護理[6-7]。通過對膝關節僵硬關節鏡術后患者的CNP管理，提高對本病知識的認知能力。特別是文化層次低的患者，認為勞動就是功能鍛煉，有的患者認為關節僵硬是老年病，傷后遺留關節功能障礙是必然的，嚴重影響遵醫行為的實施。因此更要提高自我管理能力，發動家庭成員共同參與，敦促患者的遵醫行為，加強膝關節長期的康復訓練。從本組資料顯示，治療組與對照組的遵醫行為比較差異有統計學意義（P<0.01）。功能恢復好，滿意度也同時相應地提高。

[1] 張正華,高居中.實施臨床路徑的意見和方法[J].中華醫藥管理雜志,2002,18(9):513.

[2] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].6 版.北京:人民衛生出版社,2006:744-748.

[3] CheahJ.Developmentand implementation of a clinical pathway programme in an acute care general hospital in Singapore [J].Int J Qual Health Care,2000,12(5):403-412.

[4] 杜桂珍,劉雁,張劼,等.臨床路徑在髖關節置換術患者健康教育中的應用[J].現代臨床護理,2009,8(9):40-42.

[5] 余紹衛.康復評定與康復治療技術規范實用手冊[M].北京:銀聲音像出版社,2005:822-823.

[6] 戴紅霞,成翼娟.臨床路徑——科學、高效的醫療護理管理模式[J].中華護理雜志,2003,38(3):208-211.

[7] 張淑英,江春.臨床護理路徑在護理管理中的應用[J].齊魯護理雜志,2005,11(3):246-247.