噴他佐辛應(yīng)用于神經(jīng)外科開顱手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察

劉 超 ，徐 瑾 ，王保國 *，黃 錚 ，王雙燕

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京 100050；

2.首都醫(yī)科大學(xué)第十一臨床醫(yī)院/北京三博腦科醫(yī)院麻醉科，北京 100093

術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要目的是消除患者疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，同時有利于患者早期活動，以促進術(shù)后恢復(fù)[1]。目前臨床上在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較廣泛的阿片類藥物是嗎啡和芬太尼等。雖然其鎮(zhèn)痛效果明顯，但同時惡心、嘔吐及瘙癢等副作用的發(fā)生率也較高。噴他佐辛（Pentazocine，PTZ）為一種阿片受體激動/拮抗藥物，不但能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，且副作用少，目前已廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究采用隨機雙盲設(shè)計，旨在研究不同劑量的噴他佐辛用于神經(jīng)外科開顱手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，探討最合適的噴他佐辛劑量。

表1 三組一般情況比較（例）

表2 三組術(shù)后各時間點VAS評分比較[M（Q），分]

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期全麻開顱手術(shù)患者90例，年齡18～65歲，體重45～85 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，既往無長期服用阿片類藥物史，無藥物過敏史，無嚴(yán)重肝、腎疾病，無凝血功能障礙，無高血壓、糖尿病、冠心病；患者完全清醒，合作，理解并自愿簽署知情同意書。術(shù)中出血量超過總?cè)萘康?0%、術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥以及定向力（能夠表達時間、地點、人物等）恢復(fù)遲滯的患者不納入本研究。所選病例遵循雙盲、隨機、對照原則分為三組：Ⅰ組，噴他佐辛90 mg；Ⅱ組，噴他佐辛120 mg；Ⅲ組，噴他佐辛150 mg。每組30例。三組患者性別、年齡、身高、體重及開顱部位等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

1.2 方法

患者入室后建立靜脈通路，以O(shè)hmeda S/5（芬蘭）監(jiān)護儀監(jiān)測無創(chuàng)動脈壓（NIBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。 以咪達唑侖 0.05 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、維庫溴銨 0.10～0.15 mg/kg、丙泊酚 1.5～2 mg/kg誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管后連接Ohmeda 7100 麻醉機（芬蘭）行間歇正壓通氣（IPPV）。 術(shù)中吸入七氟烷，持續(xù)泵注維庫溴銨[0.03 mg/（kg·h）]。間斷追加芬太尼維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取Ｐg(shù)中用麻醉氣體監(jiān)測儀（Ohmeda E-CAIOV，芬蘭）連續(xù)監(jiān)測呼氣末七氟烷濃度及MAC 值，同時監(jiān)測 BP、HR、SpO2、PetCO2。 三組病例均于縫硬膜時靜注昂丹司瓊8 mg（西南合成制藥）。同時接上電子鎮(zhèn)痛泵并開放。背景劑量輸注1.5 ml/h，單次按壓劑量0.5 ml，間隔時間15 min。每小時最大劑量5 ml。術(shù)畢，等患者清醒后拔出氣管導(dǎo)管。術(shù)后當(dāng)視覺模擬評分（VAS）≥3分時，患者可自行按壓鎮(zhèn)痛泵。若仍不能滿足患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求，靜脈注射酒石酸布托啡諾（江蘇恒瑞）1 mg或者口服去疼片（北京曙光）1 片。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄術(shù)后清醒時、4 h、16～20 h、24 h、40～44 h、48 h、64～68 h、72 h的疼痛評分、PCIA按壓次數(shù)及累計有效按壓次數(shù)。 疼痛程度用視覺模擬評分法（VAS）：0分為無痛，＜3分為良好，3～4分為基本滿意，≥5分為差，10分為劇痛。 術(shù)后惡心、嘔吐以及球結(jié)膜水腫及顏面水腫的程度、皮膚瘙癢的程度及有無呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。正態(tài)分布計量資料的描述以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布計量資料的描述以[中位數(shù)（四分位數(shù)間距）][M（Q）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料的描述用例數(shù)，組間比較采用 χ2檢驗或精確概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)時間比較、

Ⅰ組手術(shù)時間為（302.1 ±109.6）min，Ⅱ組 手 術(shù)時 間為 （286.5 ±117.2）min，Ⅲ組手術(shù)時間為（292.8 ±103.4）min，三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 三組術(shù)后各時間點VAS評分比較

三組患者術(shù)后72 h內(nèi)疼痛的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

2.3 三組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較

與Ⅰ組相比，Ⅱ、Ⅲ組患者的術(shù)后PCIA按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 三組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較[M（Q），次]

2.4 三組補救用藥使用情況比較

Ⅱ、Ⅲ組患者術(shù)后補救用藥酒石酸布托啡諾和止疼片的使用明顯低于Ⅰ組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 三組補救用藥使用情況比較（例）

2.5 三組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

三組患者之間術(shù)后惡心嘔吐的程度、球結(jié)膜水腫、顏面水腫、皮膚瘙癢及呼吸抑制的發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表5。

表5 三組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（例）

3 討論

噴他佐辛是人工合成的阿片類藥苯并嗎啡烷的衍生物，是阿片受體的激動原拮抗劑，它主要激動κ受體，較大劑量時也可激動σ受體，同時對μ受體有一定程度的拮抗作用[2]。噴他佐辛具有較強的鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛的強度是嗎啡的1/4～1/2。噴他佐辛的使用劑量30～70 mg時其鎮(zhèn)痛作用和呼吸抑制作用達“封頂”效應(yīng)[3]。各種研究表明，它可適用于各種疼痛，如癌痛、創(chuàng)傷性疼痛、術(shù)后疼痛等，同時它還可以用于術(shù)前或麻醉前給藥和臨床上術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的阿片類藥物如嗎啡，芬太尼相比，噴他佐辛較少產(chǎn)生欣快感，所以不易成癮。另外有研究表明，噴他佐辛對大鼠胃排空和胃腸道運動均具有抑制作用[4]，所以噴他佐辛是治療術(shù)后急性疼痛較為理想的藥物。

神經(jīng)外科手術(shù)創(chuàng)面較大，有研究表明，72.4%～84.0%的開顱患者術(shù)后存在較為嚴(yán)重的疼痛[5]。術(shù)后疼痛會引起交感活性增加[6]，從而導(dǎo)致患者煩躁、血壓升高及惡心、嘔吐，這些都可能增加顱內(nèi)出血的危險。考慮到神經(jīng)外科手術(shù)的特殊性，在選擇神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥時應(yīng)考慮其具有不影響患者的意識狀態(tài)和瞳孔大小、不影響顱內(nèi)壓和腦血流量、不良反應(yīng)小、鎮(zhèn)痛效果好等特點，噴他佐辛較適合應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

本實驗中，雖然三組患者在VAS評分上沒有顯著的差異，但Ⅱ組及Ⅲ組的患者的累積按壓次數(shù)及有效按壓次數(shù)均較Ⅰ組有所降低（P＜0.05），且補救用藥酒石酸布托啡諾和止疼片的使用Ⅱ、Ⅲ組明顯低于Ⅰ組（P＜0.05）。三組患者之間術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并且均未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。患者自主按壓次數(shù)以及補救用藥次數(shù)均反映了患者的鎮(zhèn)痛需求。顯然，Ⅰ組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛不能滿足患者的要求，而Ⅱ、Ⅲ組患者則較好。

綜上所述，神經(jīng)外科術(shù)后使用噴他佐辛進行靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛是可行的，其中以1.79 mg/h和2.24 mg/h輸注，均能達到理想的鎮(zhèn)痛效果，且兩組3 d內(nèi)的按壓次數(shù)以及補救用藥與噴他佐辛1.34 mg/h組比較均明顯減少。而PCA泵注噴他佐辛1.34 mg/h其本身并不能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，需患者多次按壓以及補救用藥才能提高其鎮(zhèn)痛的效果。因此筆者認(rèn)為，顱腦術(shù)后3 d內(nèi)采用PCA持續(xù)泵注噴他佐辛120 mg（平均用量1.79 mg/h）和150 mg（平均用量2.24 mg/h）進行鎮(zhèn)痛均能取得滿意的效果，其中噴他佐辛120 mg組量效比最優(yōu)，推薦臨床使用。

[1] Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J].Br J Anaesth,1997,78(5):606-617.

[2] Fukuda K.Opioids [M]//Miller RD.Anesthesia.7th ed.Philadelphia:Churchill Livingstone,2010:769-824.

[3] Zola ZM,Mcleod DC.Comparative effects of analgesic efficacy of the agonist-antagonist opioids[J].Drug Intell Clin Pharm,1983,17(6):411-417.

[4] Agarwal S,Rivedi M.Cultaneous complications of pentazocine abuse[J].Indian J Dermatol Venenreol Leprol,2007,73(4):280.

[5] 韓如泉,李學(xué)斌,王保國,等.神經(jīng)外科術(shù)后疼痛的調(diào)查[J].中華麻醉學(xué)雜志,2001,21(6):376-377.

[6] Kehlet H.Modification of responses to surgery by neural blockade:clinical implications[M]//Cousins MJ,Bridenbaugh PO.Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain.Philadelphia:JB Lippincott,1998:129-175.