人情與鄉情對農村衛生事業的影響——北京市M縣村落實地觀察個案研究*

漢業旭，王曉燕＊＊，張 建，彭迎春，高 清，王 玉

(1 首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京 100069 ，hanyexun2006@yahoo.com.cn;2 首都醫科大學宣武醫院，北京 100050)

鄉土社會中特有的血緣與地緣關系影響著農村衛生室的經營和村醫的行醫行為。費孝通認為，中國鄉土社會是一個熟人社會。在這樣的社會中，每個家庭乃至家族的背景和信息是眾人皆知的，個人空間與公共空間是沒有絕對界限，個人屬于固定的家庭和家族，并以此為核心關系圈，層層外延，形成自己的社會關系網。[1]因此，農村的人際交往是以家族和家庭為背景的，換言之，鄉土社會的農村百姓的人際生活中，村民遵循的更多是衍生于人情與鄉情的鄉規民約而非正式的國家法律，形成的是一種人情禮序。在這樣的傳統倫理背景下，對于鄉村醫生來說，治病救人不僅僅是職業所及更是生存需要，村衛生室雖然是固有個體(或屬于國家或屬于個人)，但是經營衛生室的人是屬于特定家族的，是處于“熟人社會”當中的。因此，衛生室及村醫不可能脫離鄉村人情和鄉情的熏染和影響。

本文基于對北京市M縣3個鄉鎮30個行政村進行了為期24天的實地觀察，對108位村民及27位村醫進行參與式與非參與式觀察和深入訪談，將從以下幾個方面來闡述人情與鄉情對農村衛生事業的影響。

1 衛生室對醫療費用的處理

費孝通在《祿村農田》中認為，在同族之間的親屬關系應避開經濟關系。這說明熟人社會之內的金錢交易是被忌諱和不宜接受的，因此將一層人情的面紗蒙罩在交易行為之上，才能保證金錢上的交易不成為情感交流的隔閡。然而村醫和村民之間的利益交換則是直接的、無法回避的，因此鄉村醫生在就醫行醫中，原有的親情鄉情及仁愛精神也難免受到了經濟社會逐利行為的影響。

但是，熟人社會之內的逐利的行醫行為，會受到族人和村里人的排斥和蔑視，同時也會損害家族的聲望。[1]因此，為了彌補由于金錢交易給人情關系帶來的傷害，村醫采取的方式就是允許村民賒欠醫療費用。在本次的實地觀察中，幾乎所有村醫都表示:當遇到村民無錢支付醫療費的情況往往會允許村民先賒賬。一年的賒賬金額從幾十到幾千元不等(如G鎮H村村醫朱某一年的賒賬高達2～3萬，可能與其衛生室業務量較大有關)，大部分村醫表示一般村民賒賬年底都能還上。“都在一個村住著，沒必要算那么細”這句話在我們觀察中經常聽到，而且，村醫從來不會要求病人寫欠條或者還款保證等。因為在熟人社會最重要的規則就是“信任”，簽訂書面合同或者欠條則意味著對病人的不信任，這不僅是對互相情分上的傷害，更重要的是破壞了鄉里鄉親共同認可的規則，必將會給村醫在村內的形象造成影響。對于所欠的費用，大部分人有錢了就會主動還賬，因為欠費本身就欠了村醫一份人情，如果再等村醫上門要賬，則是很“沒面子”的事，因此村中也都形成了主動清賬或年底清賬的規則。

“去零留整”是村醫經常使用的結賬方式，盡管有的村醫會因此受到些許的損失，但也因此既顧及到熟人社會的情誼規則又維持了自己在村中的良好聲譽。“給個整算了，不要那零頭了”，或者干脆“我這給你先記著，方便一塊算”，這樣的表述在我們觀察中經常聽到。村醫與村民之間含蓄而飽有鄉情的言語交流和行為，既體現了農村的人情冷暖，又說明在農村醫患之間的關系比較緊密，醫患關系也比較和諧;同時，適度的優惠是村醫獲得村民的好評和建立自己關系圈的一種有效途徑。總之，村醫要在人情往來和自身經濟利益之間尋求一個較好的平衡點，才能既保證經濟收入不會受到大的損害，也維持自己在家族和村里較高的地位和聲望。這樣，經濟上的交易轉換為人情的往來，融會在熟人社會的日常互動之中，化于無形。[2]

2 村醫的工作方式

熟人社會突出的特質是鄉土社會的“熟人”特質，這樣的特質使得農村在人情“互動”時省略了一些程序，使人們的行為帶有典型的熟人社會的特征。本次觀察的27位村醫在村中的關系網，主要集中在宗族關系、姻親關系以及朋友關系等方面。同樣，在醫療方面，則形成了以家庭為主的醫療模式，家庭化的醫療氛圍對鄉村病人來說具有重要的意義。對此，筆者仔細觀察了村衛生室的工作空間和村醫的工作方式。

2.1 “足不出戶，家室一體”的工作特征

所謂“足不出戶，家室一體”是指:村醫的工作地點往往就是自己的家，不用出大門就可以為病人看病，而且看病的時間和地點都沒有嚴格的限定，即便村民前來看病也像是走親訪友式的“串門”。“足不出戶，家室一體”是本次實地觀察中村衛生室十分突出的特征，正如我們在G鎮某村衛生室觀察時，就經常有村民去找村醫進行家常性的聊天，而在聊天的過程中，村醫便會問及其最近的身體情況，一問一答之間，村醫就對病人的身體情況做出了粗略的診斷，如果病情不嚴重，村醫就會提出一些注意事項，如病情需要治療則直說“你到我那拿些藥吃吃看”。當然，對于一些不方便到衛生室的病人，村醫會及時出診，提供上門的醫療服務。村民前去衛生室就診時，村醫也會在診療的同時進行一些家常性的聊天，當然，當病人發病較急時，村醫會馬上進行治療。支付醫藥費的時候，醫患之間的言語表現十分的微妙，村醫若直接收下病人的醫療費用，難免會顯得“不近人情”，通常村醫會說“算了吧”或者“這還拿錢呀”一類的話。筆者認為，村醫之所以這樣說的目的是:當經濟利益揉入鄉情人情之內時，難免會在鄉里鄉親之間蒙上一層陰影，[2]因此村醫采用一定的言語交流來彌補對鄉土人情網絡的損害。“足不出戶，家室一體”的工作格局既體現了村醫的工作方式，又體現了人情與鄉情對處于熟人社會中村醫生活方式和行醫行為的影響。

2.2 醫者身份的弱化

作為醫者，一要有熱愛醫業的精神;二要有一顆為民眾解除疾苦的惻隱之心;三不能有為追名逐利而亂行醫道的私心雜念。[3]在農村這樣的熟人社會中，村民之間彼此熟識，在村民的眼里，村醫的農民身份不能被其醫生的職業所替代。村醫不僅僅將前來救治的病人視為彼此熟識的鄉親，更珍惜村民對自己的信任。但是，筆者認為，村醫有一種弱化自己的醫者身份、與村民“求同”的意識。對于村民來說，若僅僅注重了村醫的“醫者”身份而忽略了村醫的“村民”身份時，那就意味著村民和村醫之間存在了隔閡，村醫也很可能被排出了熟人網絡，隨之就會使村醫與村民及整個熟人社會的互動變得困難;對于村醫來說，既要自覺自身的“醫者”身份，又要切記不要過猶不及，在這樣的情況下，村醫選擇“求同弱異”是十分明智的。村民關心的是當身為“村民”時，村醫能否通情達理，真誠相對，當身為“醫者”時，村醫能盡職盡責為自己服務，至于是否有醫者風范，不在他們考慮的范圍之內，甚至對村醫是否持有鄉村醫師資格證書都較少關注(見表1)。

表1 對村醫是否持有《鄉村醫生執業資格證》的關心程度

3 村醫的行醫行為

在鄉村熟人社會中，地緣和血緣對村醫的行醫行為亦有很大的影響。[3]本次實地觀察也著重觀察了村醫醫療模式，觀察的108位村民中有44.4%的人表示村醫會和他們商量治療的方式(見表2)，這種互動的服務既表現了村醫與村民之間和諧的氛圍，也體現了村民對村醫的信任。對藥品進行拆包零賣，是村醫行醫行為中很有代表性的服務細節:為了減少不必要的醫藥花費又避免藥物的閑置浪費，村醫在為村民開藥時會考慮到病情的輕重和所需的藥量。這樣做既拉近了村內醫患的距離，也能更好的在村內開展醫療衛生工作。

除了在收取醫藥費用上村醫所表現出來的靈活性外，村醫的另一項人性化服務更體現了村內和諧的醫患關系。所有被觀察的村醫均表示，只要村民有需求，不分白天黑夜，都可以做到隨時出診，[4]在農村，大有“一心赴救”之意。這種“所召必往，寒暑雨雪不避”的便民服務方式一定程度上可以就近就急地解決村民的醫療問題，大大提高了醫療服務的可及性。在我們觀察中很多村民都表示村醫這種人性化服務拉近了村民與村醫之間的距離，模糊了雙方職業上的差異，更成為村民選擇去村衛生室就醫的主要原因。

表2 村醫的診療模式

4 衛生室在人情與鄉情中的發展走向

如今，傳統的鄉土社會植入了越來越多的現代元素，如何適應變遷中的鄉土社會，如何滿足人們日益提高的醫療需求，成為農村衛生事業發展必須要解決的問題。

盡管人情和鄉情是村醫進行醫療工作的平臺，但是待遇、繼續教育、職業傳承等實際問題又是村醫堅守崗位的阻礙。首先，解決農村衛生人力的經濟收入問題是緩解農村衛生人力資源匱乏的關鍵因素，為此，村醫的待遇需得到保障，不但在工資待遇上，更要在政策上、法律規定上有保障，吸引衛生人才來村衛生室工作。在村醫的繼續培訓方面，培訓內容應突出實用性和適應性，通過有針對性的業務培訓，豐富更新村醫的醫學理論知識，切實提高醫療技能，同時要施行“對口幫助”，即各上級醫院要發揮指導、引導作用，幫助基層、帶動全局，積極與農村衛生機構建立對口關系，免費開展針對農村衛生工作人員的定期培訓、技術指導，把其作為一項重要的社會職責。在村醫傳承方面，“世襲”的方式不是村衛生室發展的長久之計，因此村醫的選拔必須規范:首先，通過制定相應的扶持激勵辦法，增強鄉村醫生崗位的吸引力，在個人未來發展上要給予衛生室醫務人員足夠的信心;在農村衛生人才培養上可以實行定向培養，實現“村來村去”，[5]這樣培養出來的農村衛生人才既適應農村的生活環境又熟悉農村的風土人情;同時，政府要健全村醫選拔的規章制度，從而使村醫的選拔有章可循、有法可依。在衛生室的管理上，將村衛生室完全交于衛生院單一管理是有一定的現實約束的:由于缺少熟人社會中人情和家族關系的依托，衛生院的正式身份難免會受到一定的排斥，因此，衛生院的管理應以村衛生室作為支點，更要依托村醫的配合。

[1] 費孝通.鄉土中國[M].南京:江蘇文藝出版社，2007:61.

[2] 費孝通，張之毅.云南三村[M].北京:社會科學出版社，1987.

[3] 王宜靜，羅京濱，王少君.中國傳統文化對醫學倫理之影響[J].中國醫學倫理學，2003，17(4):52－53.

[4] 梁立智，呂兆豐，王曉燕，等.鄉村醫療衛生服務方式的探究——基于京郊H區實地觀察個案研究[J].中國醫學倫理學，2010，23(3):54.

[5] 周成超，蕭錦鋮，胡志.醫學生下得去、留得住、用得上的思考[J].中國初級衛生保健，2002，16(6):28－29.