PBL教學法應用于心內科教學示教中的體會

羅 健，范 平，王凌鵬，單志桂

（新疆醫科大學第一附屬醫院：A.綜合內科；B.心臟中心；C.科研科，新疆烏魯木齊 830054）

PBL教學法應用于心內科教學示教中的體會

羅 健A，范 平B，王凌鵬B，單志桂C

（新疆醫科大學第一附屬醫院：A.綜合內科；B.心臟中心；C.科研科，新疆烏魯木齊 830054）

對220名5年制本科生進行心內科PBL示教教學，探討PBL教學法在心內科臨床教學中的作用。結果發現PBL教學法可提高學生的學習興趣和學習效率，有利于臨床思維能力等綜合素質的提高，教學效果提高明顯。故本研究認為PBL教學法對提高心內科臨床教學質量、促進臨床教學教改具有積極意義，應作為心內科臨床教學的常規方法。

PBL教學；心血管病學；臨床教學

PBL（Problem-based Leaning）為“以問題為中心式學習”或“問題導向學習”，是1960年代美國神經病學Barrows教授創立的一種自主學習模式，倡導把學習設置于復雜的、有意義的問題情境中，讓學習者通過合作解決真實性問題，學習隱含于問題背后的科學知識，形成解決問題的技能，培養自主學習、終身學習能力。自1969年，Barrows教授在加拿大的麥克馬斯特大學首次創立PBL教學模式，并將其引入醫學教育領域后，PBL教學法在西方的醫學教育中取得了良好的教學效果，經國外醫學生教育實踐證明是一種符合現代醫學人才培養要求的先進教學模式。目前，PBL是國際醫學教育教學方法改革的主流之一［1］。

在我國的高等教育中，一直采用“主題導向學習方法”（Subject-based Learning，SBL）即大班教學，授課主動權在教師，教師在制定每節課的主題后，就按照課程綱要十分系統地介紹這個題目的重要知識，通常架構較為完整，傳授的速度較快，但存在缺乏活力，師生互動較為不足，學習效果差等缺點，不利于培養創新開拓型的人才［2］。

據WHO報告，全球目前大約有1，700余所醫學院采用PBL教學模式，且這個數目還在增加。近年來，我國部分醫學院校進行了有益的探索和嘗試，取得了一定的經驗。這一新興的教學模式極大地激發學生的學習興趣，培養學生自主學習能力，提升學生綜合思維和創新能力，有著傳統教學法無可比擬的優越性，符合我國的臨床醫學教育綜合改革對醫學生培養模式的要求。

新疆醫科大學第一附屬醫院近年來正積極探索符合自身條件的PBL教學模式并對心內科臨床見習學生大膽嘗試了PBL教學模式。我科采取的PBL教學模式為分次給予案例（臨床病例），分次討論。具體過程大致包括8個步驟：①弄清不熟悉的術語和相關背景知識；②界定問題（即提出問題）；③頭腦風暴（對可能的假設或解釋進行集體討論）；④重新結構化問題（對問題的嘗試性解決）；⑤界定學習目標；（以上步驟為學生小組討論）。⑥收集信息和個人學習（學生獨立學習收集資料）；⑦共享收集到的和個人學習的信息（小組報告和討論）；⑧教師總結。經過上述八步驟，完成一次PBL學習。PBL教學模式取得了較好效果，初步積累了一些經驗，展示出良好的前景，同時也暴露出一些問題。其中具體在科室主要的實施的步驟為“提出問題-收集資料-分組討論-教師總結”。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2011年5月-2012年5月在我科示教實習的醫療系學生，共計220名。

1.2 研究方法

基礎準備階段：第一步，弄清不熟悉的術語和相關背景知識。我科室利用每周的小講課進行相關案例的基礎和背景知識講解（第一步）。在篩選的典型真實病例的基礎上，按5R原則對案例進行重新梳理編寫。案例盡可能做到主題鮮明，緊密結合教學內容，文筆流暢，場景具有沖擊力，內容安排合理，便于使用。第二步，界定問題（即提出問題）。在教學查房之前就某一住院的典型病例提前讓實習學生閱讀準備好的案例。先提出問題，然后圍繞該病展開漸進式的提問。讓實習學生根據案例自己先提出問題，然后由學生自己選出的實習組長帶領他們對所提出的問題進行梳理總結。以高血壓病為例，實習學生較集中的問題如下：高血壓病的主要臨床表現是什么？臨床上還有哪些疾病可產生頭暈等相關癥狀？其主要鑒別點是什么？目前確診高血壓病的主要方法是什么？高血壓病的主要治療手段有哪些？等等。

自主學習和收集相關信息階段：醫學實習生在第一次討論提出問題后，通過問病史、查體，掌握第一手資料，增加感性知識；查閱教科書和參考書，將前期已學的基礎和臨床知識結合本病例融會貫通后，再次組織學生分組討論進行第三步，頭腦風暴（對可能的假設或解釋進行集體討論）；第四步，重新結構化問題（對問題的嘗試性解決）；第五步，界定學習目標。之后課后進行第六步，收集信息和個人學習（學生獨立學習收集資料）圍繞提出的問題準備發言提綱，并在此過程中進行獨立思考。

思辨和獨立得出結論階段：第七步，共享收集到的和個人學習的信息（小組報告和討論）由實習學生自己推選出一名學生對準備好的學習內容針對之前所提出的問題進行發言，小組的其他成員進行補充和糾正，不同觀點可以展開討論。討論過程中學員也可提出問題，允許學員再次深入病房向患者詢問病史、查體。帶教教師引導討論方向，緊緊圍繞主題進行，并給予一定的幫助，但不越俎代庖，給予解答，而是引導學員學會應用所學的理論知識去分析所遇到的問題，將討論引向深入，并提出需要進一步解決的問題。

總結和引導階段：第八步最后由帶教教師根據實習教學大綱要求和實際討論情況，對每一項設置問題進行總結性發言，對PBL教學中的各個環節進行點評。對實習學生闡明問題的原因和結果，就討論中出現的重點問題和知識點作出說明和評論。介紹該疾病的新進展知識。引導實習同學對該疾病進行更深入和廣泛的探討。

1.3 效果評估

課程結束后，給每位同學發一份調查問卷表，其中包含7個問題，答案設為“是、否、說不清”三個選項。了解參加示教學生對PBL教學方法的評價。學年結束后，匯總調查進行統計學分析。

2 結果

2.1 學習積極性明顯提高

大多數參加PBL教學的學生，對這種教學形式都感到很吸引人，參與的熱情和積極性都很高。在與參加示教的學生交流中，學生普遍反映學習相關知識的積極性和主觀能動性明顯增強。帶著問題學，在思考中學習，在學習中不斷發現問題，在頭腦風暴式的討論中碰撞出更多火花。使實習學生課前自主學習和課后對舊有知識系統的主動梳理與積極思考的比例明顯增加。

2.2 PBL教學方法較易適應

在進行PBL案例教學初期，一部分自學能力較弱的學生，對PBL教學方式感到比較吃力，但經過2-3次的參與PBL教學經歷，對這種教學方式的再學習和再認識后，絕大多數學生不僅接受并且喜歡這種教學方法。認為其能最大限度的調動自己的學習積極性，自主的“角色感”和“互動性”都很強。并能很快適應PBL教學中的角色，并在不斷的學習和討論中增強對這種學習角色的認同感。經歷的PBL教學模式的次數越多，認同感就越強。

2.3 學生對病案分析教學法的評價

課程結束后，通過問卷調查形式，收集班上220名學生對病案分析教學法的評價意見，結果見表1。結果表明，大多數學生可接受PBL病案分析教學法。

3 討論

PBL教學模式改變傳統的教學方式，教師不再作為占有知識的人而扮演中心的角色（即處于權威的位置，能對大多數問題提供最終答案），而是作為學生學習的輔助人員。把臨床問題作為獲取知識的中心，以學生為主體的小組學習一直是學習過程的中心。下面簡述PBL教學和傳統教學模式的差異。

內涵與外延的差異：在內涵上，傳統教學模式是將各學科分開學習，學科間劃分清楚的同時，也將學科間的內在完整統一的體系分割開來。使用學生不能很快將所學基礎背景知識遷移到臨床學科的學習和實踐中來，使之前所學知識不能很好轉化成臨床實踐能力。PBL教學是讓實習學生在具體的臨床問題和場景中進行學習和鍛煉。在一個真實病例改編的模擬場景中，學生很容易將所學背景知識與實際問題相結合，達到原有知識很好的遷移效果。將分散的各個知識點串連成線，達到融會貫通。同時在真實的場景中更容易將各種因素全面綜合考慮，真正培養出一名臨床醫師所應具備的臨床思維和臨床能力。在外延上，傳統教學模式將知識醫學知識與實際社會場景分離開，延續原有的生物-醫學模式。與目前新的生物-心理-社會醫學模式不相適應。而PBL教學將患者信息放在社會真實場景中去考慮。將人文知識和人文關懷與醫學知識有機的結合在一起。使學生更全面的理解和把握新的醫學模式。更快適應臨床診療工作。

表1 示教學生對PBL案例教學的評價（n＝220）

形式與效果的差異：形式上，傳統教學模式“以教師為主體、以講課為中心”。在灌輸式教學中，學生處于被動地位，嚴重影響了學生自主學習和自主創新的積極性。PBL模式“以學生為主體、以問題為中心”，強調學生的學習的真實場景及綜合能力的培養，充分發揮學生的主觀能動性。學生在教師的引導下，充分發揮現代化信息收集手段，主動吸收相關知識，形成自我教育、自我提升的能力。有研究表明，應用PBL模式教學的學生，除基礎課成績與傳統教學模式無明顯差異外，臨床課成績、臨床推理思維、批判性思維、創新思維、團隊精神、表達能力均高于傳統教學學生，參加PBL教學的學生善于探索、概括，嫻熟應用圖書館信息服務，具備較強的溝通技巧和人際交流能力；除此之外，使學生更易形成正確的專業思想和擇業意識［1，3］。

本研究通過PBL的教學，培養學生將基本知識應用到臨床實踐的能力；通過確定醫學問題和構建醫學推測或診斷，發展學生臨床推理能力和臨床決策能力；發展學生多學科（包括醫學、公共衛生、道德倫理和法律）問題整合能力；發展學生自我導向學習能力和終身學習的習慣；發展學生團隊合作能力，提高溝通技巧；通過問題的解決，熟悉與臨床工作相關的期刊論文，發展閱讀文獻和做讀書報告的能力為重點方向。主要體現在以下幾方面。

首先，提高學習的興趣，本教學方法使學生帶著問題學習，在學習中運用相關知識，提出實際問題的解決方案。在頭腦風暴的討論中相互碰撞出思想的火花。極大的激發了學生的學習積極性，充分發揮學生的主觀能動性。本研究中96%的學生認為本教學方法可提高自己的學習興趣。

其次，提高學習效率。本教學法以問題為核心，在模擬的實際環境中帶著問題學習，運用各學科的知識綜合分析，歸納總結。先將實際問題分解到各學科專業的具體知識點上，而后通過各學科的基礎知識綜合運用來解決實際問題，在分析、歸納的過程事，將原有知識進行系統的梳理，并將之前的知識點與之對接。充分結合了課堂和課下的時間。達到學習相關知識事半功倍的效果。在本研究中，95%的學生認為這種教學法可明顯提高學習效率，也驗證了這一點。

第三，有利于培養學生臨床思維分析問題，解決問題的能力。學生在實際的場景中，更接近生物-心理-社會醫學模式，將各種因素考慮到對患者的診療方案，傳統教學模式中很難實施的人文關懷教育，很好的融入到臨床實習教學中，提高了學生在真實環境中分析問題、解決問題的臨床思維能力。在PBL教學中很好的模擬了臨床實際工作的相關思維方法和流程。達到了臨床實習的教學效果。90%的學生認為本教學法有助于提高臨床思維能力；91%的學生認為本教學法有助于提升創新能力。本教學法在培養學生臨床思維能力的同時，也加強了臨床全面素質的培養。收到了很好的效果。

我們在PBL教學法實施過程中也發現一些不足：①對案例編寫要求高，成功的案例對PBL教學十分重要，一個成功的案例既要新穎能吸引學生，又不能脫離實際環境，達不到教學效果；②教學內容系統性較原有教學模式有所下降，不能完全覆蓋課程全部要求。③對學生的自學能力提出較高要求，部分學生短期內不能適應；④對教師引導和把握教學進程的能力提出了更高的要求，部分帶教教師對PBL理解還存在偏差，只注重讓學生自學討論而缺乏引導，也是造成PBL教學效果不理想的原因之一。

［1］Prince KJ，van Eijs PW，Boshuizen HP，et al.General competencies of problem-based learning（PBL）and non- PBL graduates［J］.Med E-duc，2005，39（4）：394-401.

［2］李麗娜，華 茜，許 紅.傳統教學結合PBL教學模式在中醫院校研究生分子生物學實驗技能培養中的應用初探［J］.西北醫學教育，2011，19（1）：123-126.

［3］劉 楊，樊 鑫.淺談中國醫學教育中的PBL教學模式［J］.遼寧醫學院學報（社會科學版），2007，5（2）：33 -35.

G642

A

1006-2769（2012）05-1022-04

2012-06-20

羅 健（1979-），女，新疆伊犁人，博士，主治醫師，講師。

單志桂