GTR聯合nHA引導組織再生術治療根分叉病變療效分析

龐 杰

多根牙的根分叉病變在臨床很常見，其病因很多:牙周炎、咬合創傷、髓室底副根管的感染等，最后導致患牙疼痛、牙松動甚至導致牙缺失，但影響根分叉病變預后和治療因素很多，使根分叉病變治療難度加大，療效也受到影響［1］。以往臨床治療根分叉病變在Ⅱ度以上的患者時，常常采用刮治術、牙半切術、牙周翻瓣術等等，這些治療可以緩解患者的疼痛，但不能改善患牙的穩固程度［2］。重度根分叉疾病往往會出現牙周支持組織的缺損，單純的牙周基礎治療或去除病因治療早已不能修復缺損的組織，這就需要我們找到合適的人工材料修復牙周組織的缺損。

GTR是可降解的，具有優良的生物相容性，術后2月降解，起到了物理屏障作用，形成膜-根間隙，為牙周韌帶細胞沿根面爬行、再生和分化提供了所需時間與空間;另外GTR的膠原是構成牙周組織的主要成分，可參與組織代謝，并對成纖維細胞有一定的誘導性。nHA微結構類似于天然骨基質，可以被骨組織直接利用，有較好的生物活性、利用度和生物相容性。GTR和nHA聯合應用植入骨缺損區，利用nHA的骨引導性提供支架作用，以GTR的骨誘導性加速新骨形成，修復根分叉病變的骨質缺損。

選取本科近年來根分叉病變Ⅱ度以上的患者34人，患牙46顆經過牙周基礎治療后，行牙周翻瓣術分別植入nHA、GTR聯合nHA，觀察治療效果。

1.材料與方法

1.1 材料 納米羥基磷灰石(nHA)由武漢大學口腔醫學院口腔藥物材料廠生產，顆粒20～80納米;膠原膜(GTR)由煙臺正海生物技術有限公司生產。

1.2 臨床資料 選取近年來臨床檢查及牙片確診根分叉病變Ⅱ度以上的患者34例，患牙46顆，患者均沒有其他系統性疾病，根分叉區牙槽骨吸收4～6mm，均行牙齦上潔治，1周后行牙齦下刮治術，牙周沖洗，洗必泰漱口2周以后，行牙周翻瓣術及根面平整術，同期20顆患牙植入nHA，26顆患牙植入GTR聯合nHA，兩組病例術前臨床指標差別無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。觀察兩種方法治療根分叉病變治療的療效。

1.3 手術方法 手術步驟基本與常規的牙周翻瓣術相同。①口腔臨床常規檢查，記錄牙位、叩痛程度、松動度、牙齦指數(GI)、附著水平(AL)、根分叉垂直探診深度(PD)、根分叉水平探診深度(PFD)，同時拍牙片確定病變的范圍，同時完成相關檢查，排除糖尿病、內分泌疾病、血液病等可能影響牙周的系統性疾病。②做牙周基礎治療，行齦上潔治，1周后行齦下刮治術，術后1月行牙周翻瓣術。③口腔常規消毒，鋪巾，局部阻滯麻醉。行內斜切口+斜形切口翻瓣，刮除組織瓣和根面的炎性肉芽組織，做根面平整，生理鹽水反復沖洗，并銼平骨面，將nHA顆粒充填到缺損區，填滿壓緊壓實，使材料與骨面緊密接觸，去除多余的材料。④修整膠原膜使其覆蓋范圍為根方超過nHA充填邊界約2～3mm，冠方位于牙齦邊緣下約1mm，懸吊固定膠原膜(不使用膠原膜的不行這一步)，縫合組織瓣，上牙周塞治劑，約1周后拆線。手術中注意修整牙槽骨時不要降低牙槽骨的高度，修平既可，nHA充填時要壓緊壓實，并成形，膠原膜覆蓋一定要達到標準，將充填區完全覆蓋，冠方不要超過牙齦邊緣。

1.4 臨床評價標準 半年后臨床檢查指標牙齦指數(GI)、附著水平(AL)、根分叉垂直探診深度(PD)、根分叉水平探診深度(PFD)

1.5 統計學方法 使用統計學軟件SPSS 12.0進行統計學分析，組間進行t檢驗比較。

2.結果

半年后兩組臨床指標變化情況見表1，結果顯示兩組治療后所有臨床指標均比治療前有明顯改善，具有統計學意義(P＜0.05);兩組治療后臨床指標比較具有統計學意義(P＜0.05)，有可比性。

3.討論

牙周炎、咬合創傷、髓室底副根管的感染等導致多根牙的根分叉病變，牙槽骨吸收，局部的骨質缺損。而牙周組織的最理想愈合方式是牙槽骨、牙骨質、牙周膜的良好功能再生。輕度的根分叉病變可以通過牙周基礎治療或去除病因治療獲得痊愈，但是重度根分叉疾病會出現牙周支持組織的缺損，單純的牙周基礎治療或去除病因治療早已不能修復缺損的組織，這就需要我們找到合適的人工材料修復牙周組織的缺損。

表1 nHA+GTR組與nHA組術前術后臨床指標變化表

納米羥基磷灰石(nHA)在形態、晶體結構、合成和結晶度上與生物骨、牙組織的磷灰石相似，具有更好的生物活性，其小的足以讓成骨細胞攝取、吞噬、分解，為再造骨提供礦物質。因此nHA為國內外許多學者所關注，并對其物理化學、生物學特征進行了大量的研究。nHA有很好的生物相容性、骨傳導性，無細胞毒性。它能促進成骨細胞的聚集、粘附及增殖，誘導、引導成骨［3］。nHA在體內可以釋放的鈣、磷等離子可能有更多的成分參與骨代謝，更好地促進新骨形成。有研究表明nHA低結晶度和含碳酸根特征，具有與骨鍵合的能力，用這種材料制成的植體表面可提供適宜的環境促進膠原和礦物的沉積以及成骨細胞的粘附。

GTR是利用牙周膜細胞在牙周組織愈合過程中的再生潛能，通過膜材料作為屏障阻擋了牙齦上皮的生長和牙齦結締組織與根面接觸，從而有效引導牙周組織修復再生和新附著形成［4］。但單純的膜材料本身僅起到機械阻擋作用，對再生組織成分缺乏主動誘導分化和加速生長作用。

在充填nHA的表面覆蓋GTR，利用膜性材料作為一個屏障，阻止結合上皮和結締組織長入到植骨區，影響骨愈合。GTR為新骨形成提供一個封閉的鈣磷富集的環境，與周圍骨組織形成堅固的化學鍵，加快骨缺損的修復。半年后復查:兩組治療后臨床指標改善明顯，說明該治療方法對于根分叉疾病的治療均有良好的療效，能較好的修復牙周骨質缺損;而nHA+GTR組臨床指標改善情況明顯優于nHA組，說明nHA+GTR治療根分叉病變具有更好的臨床治療效果。

1 鄭麟藩，張震康，俞光巖.實用口腔醫學［M］.北京:人民衛生出版社，1999，134-136.

2 楊路，張秀清.根分叉區病損的研究［J］.山西醫學院院報，1994，25(3):277.

3 譚葆春，楊明華.納米材料在骨缺損治療中的應用開發［J］.國外醫學:生物醫學工程分冊，2005，28(1):27-29.

4 李成章.牙周治療后組織修復與再生［J］.中國實用口腔醫學，2009，4:5-8.