冠心病與血壓變異性、頸動脈粥樣硬化相關性研究

袁良俊 彭碧文

冠心病是當代嚴重威脅人類健康的主要疾病之一，高血壓病(EH)是最常見的可治療的冠心病獨立危險因素［1］。已有越來越多的流行病學證據提示血壓變異性(BPV)獨立于平均壓在靶器官損害和心血管事件的觸發中發揮著重要的作用，血壓變異性升高，心血管風險也會升高［2］。頸動脈粥樣硬化作為全身動脈粥樣硬化(AS)的一個表現，與心血管疾病有著密切的聯系，目前報道血壓變異性及頸動脈硬化與冠心病關系的文章不少，但聯合應用兩種指標評價冠心病風險的較少。本研究通過分析行冠狀動脈造影可疑冠心病患者的血壓變異性、頸動脈粥樣硬化水平與冠脈積分的關系，探討其變化在判斷冠心病中意義。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇2010年10月至2011年10月在我院住院、行冠狀動脈造影的1200例可疑冠心病的患者為研究對象。因患有其他疾病(如先天性心臟血管畸形、風濕性心臟瓣膜病、大動脈炎、主動脈夾層、繼發性高血壓、心力衰竭、甲亢、貧血等)或因資料不全而剔除者380例，最后納入研究的共820例(其中男性518例，女性302例)，年齡30～84歲，平均年齡60.28±9.37歲。合并EH者502例，EH的診斷標準為SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg，所有患者均經臨床和實驗室檢查排除繼發性高血壓，未合并EH者318例。合并2型糖尿病(NIDDM)者126例。

1.2 觀察指標 行冠狀動脈造影，頸動脈彩色多普勒超聲檢查，24小時動態血壓監測，各種生化檢查。分析性別、24小時收縮壓標準差(24hSTDs)、24小時最大平均動脈壓(MAPmax)、頸動脈硬化與CAS相關性。

1.3 方法

1.3.1 入院后詳細記錄患者的高血壓病、糖尿病史及吸煙史。既往有明確的血壓病史，服用降壓藥治療者，即使血壓正常也診斷為高血壓。高血壓病的診斷標準為 SP≥140mmHg和(或)DP≥90mmHg，所有患者均經臨床和實驗室檢查排除繼發性高血壓。糖尿病史的診斷標準:根據WH01995年診斷標準，有明確糖尿病史，即使服用降糖藥而血糖正常者仍診斷為糖尿病。吸煙史的判斷:按照WHO吸煙調查標準規定，在本次住院前每天至少吸煙一支，連續吸煙一年以上，或長期吸煙但戒煙短于半年為吸煙陽性。入院當天晚餐后禁食，次日晨空腹抽取上臂靜脈血，以全自動生化分析儀檢測空腹血糖(FBS)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、低載脂蛋白A-I(apoA-I)、高載脂蛋白B(apoB)及尿酸(UA)的水平。

1.3.2 24小時動態血壓監測(ABPM，血壓單位為mm-Hg):入院當天或次日晨采用美國太空實驗室Spacelabs 90219動態血壓監測儀進行動態血壓監測，袖帶縛于受試者左上臂。監測周期為24小時，白晝(6AM～10PM)每班小時測量1次，夜間(10PM～次日6AM)每1小時測量一次，有效監測次數不少于應測次數的80%，如 SBP＞250mmHg、DBP＞150mmHg則視為無效，監測儀自動重新測量。系統自動給出白晝平均收縮壓(dSBP)、白晝平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、24小時平均收縮壓(24hSBP)、24小時平均舒張壓(24hDBP)、白晝收縮壓標準差(dSTDs)、白晝舒張壓標準差(dSTDd)、夜間收縮壓標準差(nSTDs)、夜間舒張壓標準差(nSTDd)、24小時收縮壓標準差(24hSTDs)、24小時舒張壓標準差(24hSTDd)、24小時最大平均動脈壓(24hMAPmax)、24小時最小平均動脈壓(24hMAPmin)、24小時平均平均動脈壓(24 hMAPmean)等指標。

1.3.3 頸動脈超聲檢查:于CAG前后1周內行頸動脈超聲檢查 應用西門子 S2000彩超診斷儀，從頸總動脈起始部，掃查頸總動脈(CCA)，頸動脈分叉處(BIF)、頸內動脈(ICA)、椎動脈(VA)縱軸及橫軸切面，觀察頸動脈壁有無斑塊及斑塊形態、大小，管腔有無狹窄及阻塞。

1.3.4 頸動脈粥樣硬化的分型及Crouse積分

1.3.4.1 AS的分型及等級積分［3］:①正常:內膜無增厚，頸動脈內膜-中膜的厚度(IMT)＜1.00mm，0分;②Ⅰ型:內膜局限增厚，但IMT＜1.2mm，1分;③Ⅱ型:動脈硬化斑塊形成，但未造成明顯狹窄，2分;④Ⅲ型:20%≤管腔狹窄＜50%，3分;⑤Ⅳ型:50%≤管腔狹窄＜99%，4分;⑥Ⅴ型:血管完全閉塞，5分。

1.3.4.2 AS斑塊Crouse積分法:將IMT＞1.2mm定為斑塊形成，不考慮各個斑塊的長度，而將各個孤立性斑塊的最大厚度(mm)相加，得到兩側頸動脈斑塊積分之和，即為其斑塊總積分。

1.3.5 冠脈造影:儀器采用美國GE公司1250mA大型X光機，造影劑為歐乃派克350，常規Judkins法選擇性左、右冠狀動脈造影，多角度、多體位投照:左冠狀動脈造影依次選用左前斜位50度+足30度，右前斜位30度+足30度，右前斜位30度+頭30度，左前斜位50度+頭30度;右冠狀動脈造影依次選用左前斜位50度和右前斜位30度+頭30度兩個體位，必要時加用其他體位。造影結果判定由兩位經驗豐富的心內科醫師判定，采用計算機密度測定法(QCA)，狹窄程度以直徑法表示，同一病變選用顯示病變最嚴重的體位，冠脈狹窄的診斷標準以其內徑≥50%。冠心病診斷標準如下:冠狀動脈左主干、前降支、回旋支及右冠狀動脈中至少1支血管狹窄≥50%，并統計病變支數，未達到標準為陰性，均計算冠狀動脈積分(Gensini積分)。

Gensini積分方法為:將病變血管分為左主干、左前降支、回旋支和右冠狀動脈;對每支血管病變程度進行定量評定:狹窄≤25%計1分，26% ～50%計2分，51% ～75%計4分，76%～90%計8分，91% ～99%計16分，100%計32分;不同節段冠狀動脈的記分乘以相應系數:左主干病變×5;左前降支近段×2.5，中段×1.5，遠段×1;第一對角支×1;第二對角支×0.5;左回旋支近段×2.5，遠段和后降支均×1，后側支×0.5;右冠近、中、遠段和后降支均×1;最終積分為各分支積分之和。

1.4 統計學方法 所有資料先進行正態性檢驗。冠狀動脈Gnesini積分為對數正態性，故進行對數正態轉化。計數資料以例數和百分數表示，計量資料以均數土標準差表示。計數資料的顯著性檢驗用χ2檢驗，計量資料的顯著性檢驗用t檢驗。CAS與各因素關系的分析用單因素相關分析，單因素分析中與CAS相關(P＜0.05)的參數入選進行多因素分析，多因素分析用Logistic逐步回歸。所有數據均用SPSS 13.0軟件包進行統計分析，P＜0.05認為統計學有顯著差異。

2.結果

2.1 冠狀動脈造影結果 820例患者中經冠狀動脈造影確診為冠心病(CHD)者共478例(其中男性312例，女性166例)，冠脈粥樣硬化(CAD)者184例(其中男性113例，女性71例)，冠狀動脈正常者158例(其中男性93例，女性65例)。CHD患者和 CAD患者的平均 CAS、動脈粥樣硬化Crouse積分、等級積分和斑塊數比較，差異均有統計學意義(P＜0.01)。在冠狀動脈造影呈陽性的478例中，335例頸動脈超聲示有動脈硬化斑塊，143例無斑塊;在冠狀動脈造影呈陰性的342例中，168例頸動脈超聲示有動脈硬化斑塊，174例無斑塊。故頸動脈超聲的靈敏度為70.08%，特異度為50.9%，總的診斷符合率62.07%。

表1 冠狀動脈造影結果及頸動脈彩超結果()

表1 冠狀動脈造影結果及頸動脈彩超結果()

組別 例數 CAS(ln) 頸動脈等級積分 Crouse積分 斑塊數CHD 478 1.52±0.14 2.53±0.55 9.45±4.30 1.42±1.23 CAD 184 0.45±0.10 0.97±0.45 5.38±2.45 0.92±0.35正常冠脈 158 0 0.45±0.30 3.84±2.35 0.53±0.33 P ＜0.001 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 單因素分析結果 分別以年齡、性別、BMI、ABPM各參數、高血壓病史(有/無)、糖尿病史(有/無)、吸煙史(有/無)、LDL-C、HDL-C、頸動脈硬化Crouse積分等危險因素為自變量，以CAS為因變量，進行單因素相關分析。結果表明，CAS與患者的高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、年齡、性別、TC、FBS、24hSTDs、24hMAPmax、BMI、頸動脈硬化 Crouse 積分成正相關(r=0.12～0.404，P=0.000～0.05)。與 HDL-C成負相關(r=-0.205，P=0.01)。與 TG、LDL-C、UA 無相關性(見表2)。

表2 CAS與各因素相關關系分析結果

2.3 多因素逐步回歸分析 以年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、HDL-C、FBS、24hSTDs、24hMAPmax、頸動脈硬化Crouse積分，以Gensini積分為變量進行多素步回歸分析結表，在排除高血壓病史、糖尿病史、血脂指標、FBS和SBP等因素的交互影響后，年齡、吸煙、24hSTDs、頸動脈硬化Crouse積分對冠脈狹窄有獨立的預測價值(見表3)。

表3 影響冠脈病變嚴重程度的多元回歸分析結果

2.4 亞組分析 比較CAS及各影響因素在高血壓組和非高血壓組之間的差異，結果顯示兩組間 CAS、24hSTDs、24hMAPmax、頸動脈硬化Crouse積分以及合并CHD的比例有顯著差異，而其余指標無顯著性差異(表4)。

表4 CAS及各影響因素在高血壓組和非高血壓組之間的差異()

表4 CAS及各影響因素在高血壓組和非高血壓組之間的差異()

指標 非高血壓組 高血壓組 統計值 P年齡(歲) 59.75±9.47 61.23±9.58 t=-0.856 0.357性別 男 194 324女124 178 χ2=0.128 0.745 CAS(分) 1.35±0.15 1.64±0.23 t=-2.231 0.021 BMI 22.75±3.58 23.15±3.72 t=-1.234 0.245 24hSTDs 10.75±3.57 12.87±3.68 t=-3.234 0.001 24hMAPmax(mmHG) 102.75±13.58 122.76±14.958 t=-2.234 0.023 HDL-C(mmol/L) 1.15±0.28 1.17±0.31 t=1.213 0.181 LDL-C(mmol/L) 2.61±0.58 2.69±0.63 t=0.528 0.583 TG(mmol/L) 2.35±1.24 2.435±1.26 t=0.723 0.478頸動脈硬化Crouse積分 5.75±3.48 10.75±6.43 t=-5.723 0.000合并糖尿病(例) 44(13.84%) 82(16.33%) χ2=2.154 0.135合并CHD(例) 160(50.31%) 318(63.35%) χ2=8.84350.005

3.討論

3.1 血壓變異性與冠狀動脈粥樣硬化 冠狀動脈病變積分方法既能反映冠狀動脈病變的范圍(病變血管支數)，又能反映冠狀動脈病變(狹窄)的程度，能真實地反映冠狀動脈病變的嚴重程度，是研究冠心病的常用指標。

近年來，血壓變異性成為高血壓研究領域的熱點，在ASCOT-BPLA研究的回顧性分析中［5］，無論收縮壓標準差、變異系數或獨立于血壓水平的變異系數等長時血壓變異指標，均與腦卒中或冠心病事件的發生風險之間顯著關聯，長時間血壓變異增大患者心血管事件發生風險顯著增高;國內張戈等認為冠狀動脈病變積分與血壓變異密切相關［6］。國內也有多人研究頸動脈粥樣硬化與冠心病的相關性，裴林、溫鶴明等研究認為頸動脈超聲積分與冠心病及其病變程度相關［7，8］。目前國內外已有較多研究表明在冠心病進展中，血壓變異性，頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化有著密切的相關性。但聯合應用兩種指標探討其在冠狀動脈粥樣硬化中的作用報導不多。

長期以來，認為平均血壓是血管事件的強有力的危險因素，但已有越來越多的流行病學證據提示血壓變異性(BPV)在靶器官損害和心血管事件的觸發中同樣發揮著重要的作用，其升高導致心血管風險也會升高。血壓變異性表示一定時間內血壓波動的程度，通常用特定時間段測量的血壓讀數的標準差或變異系數(標準差/平均值)來表示。隨著動態血壓監測的臨床應用，發現動態血壓反映的血壓變異性程度更能準確地反映血壓的波動情況。在一天內，血壓變異程度最大的時間段是清晨。從流行病學調查已經充分顯示心臟性猝死、心肌梗死、不穩定心絞痛和腦卒中特別容易發生在清晨和上午時段，約40%心肌梗死和29%心臟性猝死發生在此時段，此時段腦卒中的發生率是其他時段的3～4倍［9，10］。血壓變異大，波動的血壓，在血管壁上形成異常的環形張力和縱向切應力，持續較長時間時，會導致血管內皮功能紊亂與結構損傷，導致動脈硬化和/或動脈粥樣硬化斑塊形成，并最終導致嚴重的心腦血管并發癥。亞組分析證實高血壓組與非高血壓組間 CAS、24hSTDs、24hMAPmax、頸動脈硬化 Crouse 積分以及合并CHD的比例有顯著差異，本研究注意到了血壓變異性對冠狀動脈病變發生發展的重要意義，較全面地分析了幾個主要的長程血壓變異性指標，發現24小時收縮壓變異性對CAS以及是否發生CHD的影響最為顯著，在校正了CHD其他常見危險因素的影響后，24hSTDs仍表現出非常良好的相關性，提示24hSTDs作為一個長程血壓變異性指標對于評估可疑人群(包括高血壓人群及非高血壓人群)發生CHD的危險性具有獨立的預測價值，尤其對于高血壓人群的危險分層及指導、判斷抗高血壓治療具有重要的臨床意義。

3.2 頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化 大量研究表明，頸動脈粥樣硬化(caro tid atherosclerosis，CAS)作為全身動脈粥樣硬化(AS)的一個表現，與冠狀動脈粥樣硬化有相同的發病機制及共同的病理生理基礎。頸動脈內中膜厚度(IMT)增加以及斑塊的有無已被認為是判斷動脈粥樣硬化程度的可靠指標［11］。頸動脈粥樣硬化基本病變就是內膜增厚和斑塊，其硬化病變往往早于冠狀動脈，且動脈粥樣硬化常侵襲多個血管床，冠心病患者的頸動脈斑塊發生率明顯高于無冠心病患者，且隨著冠狀動脈病變支數的增加頸動脈斑塊發生率也增加。本研究也證實冠脈病變積分與頸動脈硬化積分高度相關，因此頸動脈粥樣硬化和斑塊檢測在冠心病診斷和急性心血管事件的預測中十分重要，頸動脈粥樣硬化可間接反映冠狀動脈病變的程度和范圍，預測心血管事件的發生。頸動脈因其位置表淺，容易行超聲檢查，且具有無創、定量、重復性好、價格低廉，易于被患者接受。

3.3 本研究的意義 本研究在冠狀動脈造影的基礎上，計算出了冠狀動脈病變積分為自變量，以CAS為因變量，進行單因素相關分析及多因素逐步回歸分析，更加客觀、真實地分析了冠狀動脈病變與血壓變異性及頸動脈硬化的關系，探討其變化在判斷冠狀動脈硬化中的作用，使CHD危險因素的分析達到了量化分析的精度。結果表明，CAS與患者的高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、年齡、性別、TC、FBS、24hSTDs、24hMAPmax、BMI、頸動脈硬化Crouse積分成正相關(r=0.12～0.404，P=0.000～0.05);與 HDL-C成負相關(r=-0.205，P=0.01)。與 TG、LDL-C、UA 無相關性。多因素逐步回歸分析，年齡、吸煙、24hSTDs、頸動脈硬化Crouse積分對冠脈狹窄有獨立的預測價值。

目前以導管為基礎的檢查(如冠脈造影、血管內超聲)或一些無創的方法(如高分辯MRI、多排CT等)檢測冠脈情況較準確，但受創傷、設備及費用限制并不能大規模應用于臨床。由于冠脈病變與高血壓血壓變異性及頸動脈粥樣硬化密切相關，尋找一種相關簡單檢查，協同心臟負荷實驗證明冠脈病變存在，顯得十分必要。由于目前冠心病診斷的無創檢查的敏感性或特異性都不高，同時使用多種檢查可提高其敏感性和特異性。

總之，24hSTDs-和頸動脈硬化積分與冠狀動脈積分呈顯著正相關關系，這兩個指標越高，預示著冠狀動脈病變程度越重，對于冠心病患者的篩選具有很大的價值，它們是冠心病的獨立的預測指標，可運用于臨床指導冠心病危險人群的早期干預。

目前關于血壓變異的研究僅限于回顧性分析的數據，需要確定可操作的合適長時血壓變異指標，需要啟動前瞻性臨床治療試驗，證實降低血壓變異性是否能明顯改善預后。

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