大黃對維持性血液透析患者微炎癥和營養不良的影響

王梅芳，劉 猛

大黃對維持性血液透析患者微炎癥和營養不良的影響

王梅芳，劉 猛

目的 觀察大黃對維持性血液透析(MHD)患者微炎癥與營養不良的治療作用。方法 將61例患者隨機分為治療組和對照組，兩組均給予規律血液透析，糾正貧血及鈣、磷代謝紊亂，控制血壓等常規治療。對照組在上述治療的基礎上加服大黃。療程為3個月。監測治療前后紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、轉鐵蛋白(TRF)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)及改良SGA評分、人體測量指標的變化。結果 治療前，兩組血漿hs-CRP、Hb、Alb、TRF水平差異無統計學意義。治療組治療3個月后，血漿hs-CRP水平降低，Hb、Alb、TRF水平明顯上升(P＜0.05)。兩組治療前改良SGA評分、BMI、MAMC、TSF差異無統計學意義。治療組治療3個月后，改良SGA評分下降，BMI、MAMC、TSF指標升高(P＜0.05)。結論 大黃可以減輕MHD患者微炎癥狀態，減少營養不良的發生。

大黃;微炎癥狀態;營養不良;血液透析

微炎癥與營養不良是維持性血液透析(Mainteinance hemodialysis，MHD)患者最常見的并發癥之一，與動脈粥樣硬化密切相關，是導致終末期腎病患者死亡率增加的重要原因。積極尋求微炎癥與營養不良的防治措施對MHD患者的轉歸具有重要意義。近年研究表明，大黃具有調節脂質代謝、調節免疫、清除氧自由基、拮抗炎性細胞因子等作用。本文通過觀察大黃對MHD患者微炎癥和營養狀態相關指標的影響，以期探討該藥對MHD患者微炎癥與營養不良的治療作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院血液凈化中心符合條件且完成隨訪的MHD患者61例，男38例，女23例，平均年齡(47.3±13.6)歲，透析時間≥6個月，病情穩定。原發病為慢性腎小球腎炎36例，糖尿病腎病11例，高血壓良性腎小動脈硬化8例，多囊腎3例，病因不明3例。透析時間平均為(22.1± 10.8)個月。每周透析3次，每次4～4.5 h，全部應用F6HPS聚砜膜透析器及碳酸氫鹽透析液，血流量220～280 mL/min，透析液流量500 mL/min。患者隨機分為治療組(男20例，女11例)及對照組(男18例，女12例)。兩組患者近1個月內無感染并排除惡性腫瘤、肝功能損害、活動性風濕性疾病，且未使用糖皮質激素及抗氧化藥物。兩組患者實驗前性別、年齡、透析時間及基礎腎臟病構成比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 給藥方法及療程 兩組均給予規律血液透析，糾正貧血及鈣、磷代謝紊亂，控制血壓等常規治療。對照組在上述治療的基礎上加服大黃。用法:生大黃6 g/d，水煎服，煎出藥量約150 mL，使大便日行1～3次，質軟為宜。若服用后出現腹痛、惡心、水樣便等癥狀，則馬上停服，待癥狀消失后，改為減半(3 g/d)煎服。療程為3個月。

1.3 觀察指標 分別于實驗前、治療3個月后進行觀察。

1.3.1 血生化指標 包括紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、轉鐵蛋白(TRF)及高敏C反應蛋白(hs-CRP)等。

1.3.2 改良SGA評分［1］包括體重改變、飲食改變、胃腸道癥狀、生理功能改變、合并癥、皮下脂肪和肌肉消耗。每部分分值在1～5分之間，最后計算總分值，分值越大，患者營養不良的可能性越大。

1.3.3 人體測量指標 包括身高、體重、體重指數(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、同側上臂圍(AMC)和上臂肌圍(MAMC)。體重指數=體重(kg)/身高2(m2);MAMC=AMC(cm)-3.14×TSF (cm);體重為透析后干體重;在透析結束后10～20 min，在患者非內瘺側上臂測量TSF、AMC。

1.4 統計方法 采用SPSS 12.0統計軟件包進行統計學處理，所有資料均采用補字表示，組間比較采用t檢驗和方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組血生化指標變化 治療前，兩組血漿hs-CRP、Hb、Alb、TRF水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。治療3個月后，治療組血漿hs-CRP水平較治療前有所下降;Hb、Alb、TRF水平較治療前明顯上升，與治療前及對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 改良SGA評分及人體測量指標的變化 兩組治療前改良SGA評分、BMI、MAMC、TSF比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。治療3個月后，治療組改良SGA評分下降，BMI、MAMC、TSF指標升高，與治療前及對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 各組血生化指標變化(±s)

表1 各組血生化指標變化(±s)

組別 hs-CRP(mg/L) Hb(g/L) Alb(g/L) TRF(g/L) 7.08±1.86 89.50±14.08 35.74±3.31 2.14±0.33治療后 4.41±2.06 103.78±15.42 38.62±4.65 2.66±0.41對照組 治療前 6.87±2.34 91.07±16.17 36.24±3.29 2.16±0.28治療后治療組 治療前7.19±2.24 95.03±15.71 36.69±2.89 2.31±0.27

表2 改良SGA評分及人體測量指標的變化(±s)

表2 改良SGA評分及人體測量指標的變化(±s)

組別 改良SGA評分 BMI MAMC(mm) TSF(mm) 17.48±4.41 20.88±2.97 24.39±2.67 7.49±2.47治療后 17.90±4.65 22.37±3.26 25.54±3.22 9.25±3.08對照組 治療前 17.16±3.69 21.29±3.30 23.92±3.07 7.57±2.76治療后治療組 治療前12.88±3.54 21.56±2.85 24.13±3.27 8.16±3.21

3 討論

近年來，隨著血液凈化技術的發展，MHD患者的長期生存率顯著提高。但MHD患者并發心血管疾病而導致的死亡率仍居高不下。透析患者由心血管疾病導致的死亡率高達50%，是普通人群的10～20倍，明顯高于因感染或敗血癥導致的死亡;包括心肌梗死、腦卒中等動脈硬化性心血管疾病(AVD)的發病率是普通人群的5～10倍［2］，發病年齡較普通人群明顯提前。血脂和血糖代謝紊亂、高血壓、吸煙等傳統致 AVD的危險因素在CRF患者中也較為普遍，但其不能作為CRF患者中AVD發病率和死亡率均高的原因。1999年，Stenvinkel等［3］提出營養不良、炎癥、動脈粥樣硬化綜合 征 (Malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome，MIA)的概念，強調ESRD患者的營養不良、炎癥與動脈粥樣硬化性心血管病之間的重要聯系，炎癥是其中的關鍵環節。目前認為各種原發和繼發性腎臟疾病均存在機體免疫功能異常，始終伴隨微炎癥狀態，表現為以單核巨噬細胞系統激活、促炎性因子釋放為特點的慢性炎癥過程。MHD患者長期血液透析則成倍加重了炎癥反應的進展［4］，透析膜和透析液的生物不相容性、終末期糖基化產物增多、透析液中內毒素污染、反復穿刺瘺管引起的亞臨床菌血癥等更是MHD患者炎癥反應水平升高的重要原因，上述因素均可激活補體系統和炎癥細胞來誘導炎癥介質的釋放，促進炎癥反應［5］。

MHD患者的微炎癥狀態可以引起一系列的臨床并發癥(包括心血管病變、營養不良、貧血等)，慢性炎癥可以激活一系列前炎癥因子的產生，加速蛋白質分解，抑制蛋白質合成，抑制食欲，從而導致營養不良的發生。慢性炎癥還可以直接通過影響內皮細胞功能以及氧化應激導致血管損傷，加速心血管動脈粥樣硬化的發生發展。營養不良和動脈粥樣硬化又可加重炎性反應。

大黃治療尿毒癥歷史悠久，近30年來，國內學者對其治療尿毒癥進行了更為廣泛的臨床和實驗研究，表明大黃可改善尿毒癥患者的癥狀和體征，改善腎功能，糾正貧血、營養不良和脂代謝紊亂等，但延緩慢性腎衰竭進展的作用尚不肯定。現代藥理研究顯示，大黃具有清除氧自由基、調節脂質代謝、抗菌消炎、調節免疫、拮抗炎性細胞因子等作用［6-7］。本研究發現，應用大黃治療3個月后，治療組hs-CRP、改良SGA評分較治療前明顯下降，Alb、Hb、TRF、BMI、MAMC、TSF水平明顯升高，說明大黃可以減輕MHD患者微炎癥狀態，降低營養不良的發生率。在本研究中，給予生大黃6 g/d，僅2人出現腹痛腹瀉，經減量至3 g/d后，癥狀消失，未再出現不適。因此，筆者認為，每天泡飲6 g生大黃基本安全。但對于生大黃長期使用的療效及安全性仍有待進一步研究。

［1］ Kalantar-Zadeh K，Kldner M，Dunne E，et al.A modified quantitative subjective global assessment of nutrition for dialysis patients［J］.Nephrol Dial Transplant，1999，14(7):1732-1738.

［2］ 中華醫學會腎臟病分會透析移植工作組.1999年度全國透析移植登記報告［J］.中華腎臟病雜志，2001，17(2):77-78.

［3］ Stenvinkel P，Heimburger O，Paultre F，et al.Strong association between malnutrition，inflammation，and atherosclerosis in chronic renal failure［J］.Kidney Int，1999，55:1899-1911.

［4］ Boenisch O，Ehmke KD，Heddergott A，et al.C-reactive protein and cytokine plasma levels in hemodialysis patients［J］.J Soc Nephrol，2002，15(2):547-551.

［5］ Wilhmina EM，Muriel PC，Grooteman AJ，et al.Effects of dialyser and dialysate on the acute phase reaction in clinical bicarbonate dialysis［J］.Nephrol Dinal Transplant，2000，15(3): 378-394.

［6］ 胡馬洪，張庚，許秀娟.大黃和谷氨酰胺對重癥患者血清細胞因子的影響［J］.浙江中醫藥大學學報，2007，31(2):116-117.

［7］ 羅志毅，黃新，包國榮.大黃中主要成分清除超氧陰離子自由基的ESR研究［J］.中華中醫藥學刊，2007，25(3):612-614.

2011－10－17

南京市江寧醫院腎內科，南京210000