城鎮居民醫保的可持續性分析：基于江蘇省新沂市“新農合”與居民醫保保障水平調查

王 萍 陳 穎 韓 怡

1.河海大學馬克思主義學院，江蘇南京 210098；2.河海大學公共管理學院，江蘇南京 210098；3.江蘇省醫療保險基金管理中心，江蘇南京 210003

隨著醫藥衛生體制改革的不斷深化，新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險相繼在各個地區實施，覆蓋了大部分城鎮人群，兩種制度對保障參保人員健康權益、降低患者就醫費用風險起到了重要作用[1]。但居民醫保在兩種制度并存的情況下，突顯出諸多問題與不足。為此，筆者對新沂市（縣級市）的“新農合”與居民醫保保障水平進行了調查，通過對比兩種制度的運行情況，分析出居民醫保與“新農合”的差距，更好地解決居民醫保在推進過程中面臨的困境，并對如何完善居民醫保政策提出對策建議，以提高參保人員的待遇保障水平，推動居民醫保的可持續發展。

1 城鎮居民醫保與新農合對比

1.1 待遇享受對比

新沂市位于江蘇省北部，下轄16個鎮，總人口為103.2萬，其中城區人口36 萬。本文調查了該市2011年居民醫保和“新農合”，在基層衛生院、縣醫院和市內三級醫院的住院醫藥費支付比例。2011年新沂市居民醫保與新農合住院費用支付比例見圖1。由圖1 可以看出，新沂市2011年居民醫保住院總費用支付比例（51%），在基層衛生院低于“新農合”（70%），在縣醫院與“新農合”基本持平（50%vs 52%），在市內三級醫院略高于“新農合”（43%vs 37%）。居民醫保在各級各類定點醫療機構支付比例差距較小，支付水平一直維持在48%上下，尤其是基層衛生院報銷比例普遍偏低，沒有將參保人員合理引導至基層就診。反觀“新農合”，對不同級別定點醫療機構采用不同的支付比例，住院費用支付比例有明顯的層次差異，越是基層的醫療機構支付比例越高，支付比例差保持在15%～18%，這樣就有效地引導了參合農民到就近的基層定點醫療機構就醫。

1.2 基金使用對比

見表1、2。從參加人數來看，新沂市自2004年起開始實施“新農合”，參合對象覆蓋整個城鄉居民，目前參合人數已達80 萬人，而居民醫保則從2007年開始推行，目前來看，參合人數是參保人數的15.5 倍。正是由于居民醫保啟動時間遲，運行時間短，參保范圍窄，擴面空間有限，進而導致籌集資金少，基金抗風險能力弱。通過對比新沂市2009～2011年的時間序列數據，根據籌資總額、支出總額、累計結余，不難看出其居民醫保在人均籌資額（籌資總額/參保人數累計結余）、累計結余平均支付月數（累計結余/支出總額×12）和累計結余率（累計結余/籌資總額×100%）等數據上與“新農合”的差異。

從籌資總額來看，由于參合人數眾多，籌資規模較居民醫保也更大，而居民醫保的人均籌資額，卻一直高于“新農合”。對比表1 和表2，從基金累計結余占當年籌資總額的比例上看，居民醫保的基金結余率明顯高于“新農合”。2009～2011年，新沂市的基金累計結余率分別達到125.61%、118.77%和99.78%，累計結余平均支付月數達到18.5、16.5 和15.7個月，累計結余基金可以維持一年左右的支出。而“新農合”的基金運行情況則較為平穩，3年的平均累計結余率在18%左右。從整體看，居民醫保累計結余率偏高，有違“基金以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，表明基金使用存在不合理、不到位的現象[2]。同時，也揭示出居民醫保在基金使用方面仍有較大空間和基礎，有助于進一步提高待遇保障水平，降低居民醫保住院的個人負擔。

表1 2009～2011年新沂市居民醫保基金使用情況

表2 2009～2011年新沂市“新農合”基金使用情況

2 推進城鎮居民醫保進程中面臨的問題及原因

2.1 政策推行優勢不足

現階段，新沂市的居民醫保經辦機構隸屬于人力資源和社會保障部門，“新農合”的經辦機構隸屬于衛生部門。首先，從政策推行環境出發，在衛生資源上“新農合”占有優勢；在支付手續上“新農合”政策更加寬松靈活；在基金結算方式上“新農合”也更加簡便；從推廣方式上“新農合”是靠鎮、村組織硬性推進，而居民醫保是靠居委會和學校按個人意愿來推進，工作力度明顯單薄。其次，從參保人員利益出發，根據2011年兩種制度的政策，城鎮居民醫保籌資標準為每年300 元/人，其中居民繳費標準為每年100 元/人，政府補助標準為每年200 元/人。而“新農合”基金統籌標準每年230 元/人，參合農民個人繳費30 元、財政補助200 元。由于大數法則，“新農合”在支付政策上更加靈活，程序更加簡便。因此，在二者財政補助水平相當的情況下，對參保人員來說，個人繳費更低，支付比例更高的“新農合”更加具有政策吸引力。

2.2 政策導向性不夠

按照“小病進社區，大病上醫院”的原則，為了確保醫療保險基金的合理使用，居民醫療保險的政策導向應是鼓勵參保人員在基層醫療機構就醫。但通過本次調研發現，社區首診的效果不夠理想，一方面在制定居民醫保待遇享受標準時，沒有重點向基層醫療機構傾斜，其報銷比例與二、三級醫療機構差距不大；另一方面，基層衛生醫療機構改革成效不夠顯著，現時基層醫療服務專業素質偏低，能提供的醫療服務項目還非常有限，配備的醫務人員專業素質不強，全科醫生的數量遠不能滿足就醫需求，社區衛生服務資源的有限性，限制了人們進社區就醫診療的意愿，造成參保居民不論“小病大病都進大醫院”的局面。

2.3 制度統籌層次低

目前，江蘇省居民醫保制度的統籌層次是以縣級統籌為主，較低的統籌層次不利于進一步分散風險，發揮互助共濟作用，容易造成各縣級統籌區各自為政，不利于資源的有效整合。一方面，同一省轄市不同縣區居民醫保籌資標準各不相同，門診統籌政策和住院報銷政策不一致，造成各地產生待遇差別。另一方面，縣級統籌模式造成參保居民異地就醫較為困難。由于各地區醫療保險起步時間不一，統一城市的不同縣區間信息系統各不相同，尚未實現聯網結算，居民在異地就醫時需要足夠的資金墊付，之后在參保地進行報銷，這給參保居民的就醫帶來諸多不便。

2.4 基金抗風險能力弱

由于居民醫保的保障對象大部分是“老弱病殘”的弱勢群體，籌資水平不高，基金盤子較小，而隨著物價水平和醫療需求的不斷提高，費用支出逐年增加，雖然將大學生納入居民醫保參保范圍后，增大了基金結余量，如一旦遇到特殊情況，基金仍難以抵御補償風險。同時，居民醫保在制定政策初期明確為自愿參保，且待遇享受模式為繳費一年享受一年的模式，這使得部分健康人群選擇不參保，或是有病參保，無病斷保，進一步加劇了基金資金規模小，抗風險能力弱的問題。因此，面對居民醫保基金較差的共濟能力，大部分統籌地區擔心不斷調整待遇會造成基金出險，寧愿選擇維持低水平的支付比例，這無疑成為了制約居民醫保提高保障水平的瓶頸。

2.5 制度間銜接性不強

面對“新農合”不斷提高保障水平與待遇標準，居民醫保也不得不努力提高支付比例，然而，一味盲目提高支付比例，不僅不能吸引更多的參保人群，籌資更多的基金，還可能影響居民醫保制度的持續性。目前我國的社會保障制度碎片化問題嚴重，這也同樣影響著醫療保險制度的持續發展。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度共同構成了當前我國基本醫療保障體系。江蘇省要求2012年居民醫保政策范圍內支付比例要達到70%，然而，盲目提高支付比例不僅會造成當期基金收不抵支，還會造成居民醫保與職工醫保之間報銷比例差距日趨縮小，繳費額度卻差異巨大的窘境。

3 對策與建議

3.1 優化政策設計

通過本次調查，筆者認為新農合在部分地區比居民醫保更具吸引力的主要原因在于其社區醫療機構支付比例較高，參保人員個人負擔較輕。經辦機構也應充分結合基本藥物制度的實施，完善對定點醫療機構的分級管理機制和考核獎懲機制，全面開展醫療保險定點醫療機構信用等級評定工作。首先要有針對性地調整政策，明顯拉開基層和二、三級醫療機構的支付比例；其次，報銷政策要簡單易懂，居民自己可以算賬，看得見在基層看病的實惠；再者要優化服務流程，使居民在基層醫療機構就診時，更加方便快捷，服務人性化；還要完善對基層醫療機構的考核獎勵辦法，明確雙向轉診、轉外就醫、范圍內用藥和診療等考核指標和獎勵辦法。積極推行醫療保險定點醫師制度，將監管延伸到醫保定點醫師醫療行為，進一步規范定點醫療服務，逐步形成與基本醫療保險制度發展相適應的激勵約束和風險分擔機制。

3.2 提升統籌層次

實現市級統籌，不僅可以提高基本醫療保險的公平性，也能不斷增強居民醫保的保障能力，促進醫療保障事業健康可持續發展。因此，應按照各項保險基本政策、待遇標準、經辦管理、定點管理、信息系統“五統一”和基金管理的要求，通過提高各省轄市統籌層次，推動解決省轄市內居民醫保籌資標準和政策待遇不均等、基金共濟能力薄弱、管理服務不統一等矛盾，進而加快異地就醫、關系轉移接續等工作的推進步伐[3]。

3.3 強化基金管理

強化基金管理工作，將基金結余率控制在合理水平。著力提升預算管理水平，扎實推進基金基礎管理，將城鎮居民醫保基金當年結余率控制在15%以內，累計結余不超過4個月平均支出水平。建立與城鄉居民收入增長相適應的城鎮居民醫保籌資和財政補助增長機制。在合理測算和使用醫保基金的前提下，充分發揮醫療保險二次補償機制效應，降低大重病患者醫療費用個人負擔。

3.4 改革付費方式

要不斷提高居民醫保基金使用效能，合理控制醫療費用，必須要推進醫療保險付費方式改革，充分發揮醫療保障對醫療服務供需雙方的引導、激勵和對醫療費用的制約作用。應建立與基本醫療保險制度發展相適應的復合式付費體系，全面推行總額控制下的預付制，結合門診統籌實行城鎮居民醫保按人頭付費，結合住院大病的保障推進縣級以上醫院實行按病種付費。按照居民醫保門診統籌采取的模式，結合門診就醫和醫療費用支出特點，適應基層和全科醫生首診制以及雙向轉診制度的建立，確定按人頭付費的標準，切實減輕參保居民的個人負擔。

3.5 推動資源整合

現階段，大部分地區的城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療仍舊是分別由人社部門和衛生部門管理，導致重復參保、重復財政補貼、重復投入辦公資金，造成了極大的資源浪費。要建立城鄉一體化基本醫療保險，就必須對現有資源進行整合，切實解決醫療保險多頭管理的問題。要加強醫療保障機構建設，建立從上到下的統一的醫療保險經辦機構，統一基金管理、統一服務項目，明確管理部門性質和專業人員配備標準，實現規范化的管理[4]。按照資源共享、一卡結算的要求，利用現行城鄉居民醫療保障機構的服務功能，提高城鄉居民醫療服務質量和水平。

3.6 推進城鄉統籌

目前，城鄉統籌進展步伐緩慢，是造成居民醫療保險擴面難度和壓力加大，基金共濟能力不強；城鄉之間、不同群體之間社會保障待遇差別大，矛盾突出；城鄉居民重復、交叉參加醫療保險，甚至重復享受醫保待遇等現象的主要原因[5-6]。為盡快消除體制障礙，加強各醫療保障制度間的銜接和整合，形成覆蓋廣泛、相互貫通的醫療保障體系，應由國家或者省級層面進一步明確城鄉統籌的推進要求，加大對各地的工作指導力度。重點研究并探索城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、“新農合”、醫療救助制度之間的銜接辦法，推動有條件的地區開展城鄉居民醫保制度并軌和經辦管理資源整合。對暫時沒有條件實現醫療保障制度整合的地區，應著力做好各項基本醫療保障制度政策和管理的銜接，實現管理服務資源的整合，信息共享，避免重復參保，逐步實現城鄉一體化的醫療保障管理制度。

[1] 陳蔚，盧宏.江蘇省新農合與城鎮居民醫保存在的問題比較及對策建議[J].社會保障研究，2010，（6）：48-51.

[2] 盧宏，陳蔚，胡大洋.江蘇省新農合與城鎮居民醫保保障水平比較[J].中國醫療保險，2010，（2）：25-28.

[3] 夏迎秋，景鑫亮，段沁江.我國城鄉居民基本醫療保險制度銜接的現狀、問題與建議[J].中國衛生政策研究，2010，3（1）：43-47.

[4] 高廣穎，梁民琳，陳治水，等.試論新農合與居民醫保一體化管理的條件和原則分析[J].中國衛生經濟，2011，30（7）：49-51.

[5] 巢愛東.住院醫保病人費用分析及對策研究[J].現代醫院，2010，10（10）：102-104.

[6] 劉曉瑜.加強“兩定”協議管理的探討[J].中國現代醫生，2009，47（18）：205-206.