腹壁注射低分子肝素鈉后是否按壓與皮下出血關系的研究

劉巧云 孫 蕊 吳國輝

腹壁注射低分子肝素鈉后是否按壓與皮下出血關系的研究

劉巧云 孫 蕊 吳國輝

目的:探討腹壁注射低分子肝素鈉后是否按壓與皮下出血的關系。方法:對72例冠心病患者進行自身對照研究，每12 h腹壁皮下注射1次低分子肝素鈉注射液6400 IU，同一患者8∶00注射后不按壓，20∶00注射后按壓3 min，注射后12 h測量皮下出血面積，比較兩種方法差異。結果:72例患者共接受腹壁皮下注射569次，不按壓283次，按壓3 min 286次，共有4例患者出現皮下出血，兩種方法比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論:低分子肝素鈉注射后不按壓與按壓3 min效果相同，臨床建議注射后不按壓，在不增加皮下出血發生率的同時，減輕了護士不必要的工作量。

低分子肝素鈉;腹壁注射;皮下出血

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年7～12月入住我院心血管內科的腹壁注射低分子肝素鈉的患者72例。其中男41例，女31例。年齡55～77歲，平均(61.5±5.5)歲。入選病例需符合

以下條件:(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者。(2)使用低分子肝素鈉注射液，用量6400 IU/次，每12 h 1次。(3)排除血小板計數＜100×109/L患者。(4)排除凝血功能障礙患者。所有患者在注射低分子肝素鈉期間均口服阿司匹林(每次100 mg，1 次/d)、氯吡格雷(每次75 mg，1 次/d)。

1.2 方法

1.2.1 試驗方法 將符合以上條件的患者進行自身對照研究，每12 h腹壁注射1次低分子肝素鈉注射液6400 IU，同一患者8∶00注射后不按壓，20∶00注射后按壓3 min，注射后12 h測量皮下出血面積。所有注射均由同一名護士完成，所用低分子肝素鈉注射液均為預灌針劑，針頭直接與注射器相連，針頭長1 cm。

1.2.2 注射部位 避開臍周3 cm以內，選擇臍兩側左右10 cm直徑范圍內，將注射區分成左右兩個部分。避開有皮下淤血、皮下結節或有其他皮膚疾病的部位，8∶00注射左側，注射后不按壓，20∶00注射右側，注射后按壓3 min。左右交替、對稱注射，同側兩個穿刺注射點間距＞2 cm。

1.2.3 注射方法 在注射之前不排出注射器內的空氣，將空氣彈至上方，用拇指和示指將皮膚反復捏起2～3次，放松皮膚和緩解患者緊張情緒，將針頭垂直刺入皮膚皺折內，刺入0.6～1.0 cm，回抽無回血后，緩慢注射藥物，注射完畢后松開皮膚，以原角度快速拔針。腹壁左側注射后只用干棉簽輕擦一下注射部位，停留2～3 s，不按壓。腹壁右側注射后用干棉簽垂直按壓注射點，力度為皮膚下陷1 cm左右，時間為3 min。

1.2.4 效果評價 注射后12 h觀察腹壁皮下出血的例數及出血面積。皮下出血直徑＜1 cm為陰性，直徑≥1 cm為陽性，直徑＞2 cm為大面積出血。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件，計數資料比較采用自身對照校正χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

72例患者共接受腹壁皮下注射569例次，不按壓283例次(1例皮下出血)，按壓3 min 286例次(3例皮下出血)，兩種方法皮下出血發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具體見表1。注射后不按壓與按壓3 min皮下出血面積比較見表2。

表1 不按壓與按壓皮下出血發生率比較(例次)

3 討論

3.1 注射部位生理因素 腹部皮下脂肪層較厚，組織疏松，毛細血管相對較少，但腹部淺表層和肌層毛細血管豐富，操作時應避開上述兩層，否則易引起出血。注射時捏起皮膚形成皺褶，垂直進針可減少組織損傷，且一次性灌注針頭很細，拔針后不會引起皮膚表面出血，這時用棉簽壓迫注射部位，反而增加了藥物對注射局部出血和擠壓，用力越大越容易引起毛細血管壁破裂，從而導致皮下出血。因此，注射完畢不用棉簽壓迫，尤其是不能增加壓迫力度，可避免人為因素引起血管壁出血破裂。

3.2 壓迫對局部出血的影響 壓迫止血是臨床上最常用的止血方法。朱佩蘭等［1］研究認為，低分子肝素鈉注射后壓迫力度以皮膚下陷1 cm為準，壓迫時間5 min為最佳。但在臨床實際工作中，按壓5 min很難達到，增加了護士工作時間，如家屬和患者按壓，則依從性較差，很難達到5 min。本研究觀察注射后按壓3 min與不按壓出血面積，統計學無差異，因此，注射后是否必須按壓仍有待探討。

3.3 年齡因素 低分子肝素鈉更易引起老年患者局部出血，老年患者的皮膚彈性差，血管脆性大，皮下注射易損傷豐富的皮下血管，注射后受藥液影響穿刺部位被損傷的毛細血管的凝血功能下降，因老年人腎功能減退，藥物在體內的半衰期延長，血管收縮能力降低，并且聯合使用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物，通過藥物的協同作用使抗凝作用增強，更易引起注射部位局部皮下出血［2］。本研究中出現皮下出血的4例患者年齡均在70歲以上，腎功能可能存在下降，符合以上論述，因此，這類患者低分子肝素鈉皮下注射后局部皮下出血可能由于自身因素導致，尚不能確定是由于按壓不當引起的。

3.4 皮下出血的預防及護理 避免和減少皮下出血的發生具有重要的臨床意義，皮下出血會阻礙藥物被有效吸收。預防及護理方法:(1)向患者耐心解釋用藥目的及注意事項，檢查其局部皮膚情況，選擇合理的注射部位，采取正確的注射方法。注射時應深入脂肪層，并將局部皮膚捏起。腹部脂肪層較厚，皮下疏松組織對藥物的滲透、吸收好，同時不易誤入肌層引起出血。(2)一般患者建議注射后不按壓，對于年齡大、使用抗血小板藥物、合并肝腎功能降低者根據個體情況按壓3 min。(3)注射后要嚴密觀察注射部位的變化，做好不良反應的護理。(4)治療期間配合醫師做好各項凝血功能指標的監測。(5)做好心理護理，如局部出現硬結和疼痛，要采取措施及時處理;有研究推薦安普貼等輔料，可有效避免皮下出血面積增大［4］。

3.5 本研究的局限性 本研究存在以下優勢與不足。首先，本研究采用自身對照的試驗方法，消除了組間潛在混雜因素對皮下出血陽性結果的影響，且所有注射由同一名護士完成，消除了注射操作間的差異。因此，在本研究中，皮下出血原因可以歸結為注射后按壓與否與研究對象自身原因兩個方面。其次，由于時間、人力、物力限制，本研究的總體樣本含量相對較小，導致陽性例數不足，有待在后續研究中進一步完善。最后，所選研究對象年齡都在55歲以上，且發生皮下出血的4例患者均為70歲以上老人，研究結果是否適合所有患者還有待進一步研究。

［1］朱佩蘭，廖旭怡，王海雙，等.腹壁注射低分子肝素鈉按壓時間的臨床研究［J］.護士進修雜志，2011，26(9):838-840.

［2］李紅俊，王 斌.老年患者皮下注射低分子肝素鈉后按壓時間與皮下出血關系研究［J］.齊魯護理雜志，2011，17(1):31-32.

［3］張竹青，賈曉燕.低分子肝素鈉皮下注射方法的改進［J］.護理研究，2009，33(12C):3322-3323.

［4］馬園園，李莎莎，董瑞馨，等.注射低分子肝素鈉致皮下瘀斑的防治［J］.實用醫藥雜志，2010，27(10):911-912.

Research the relationship of abdominal injection of low molecular heparin and subcutaneous hemorrhage after pressing.

LIU Qiao-yun，SU Rui，WU Guo-hui(Peking University Shougang Hospital，Beijing 100041)

Objective:To investigate the relationship between local pressing or not after abdominal subcutaneous injection of low molecular weight heparin sodium(LMWH)and local subcutaneous hemorrhage.Methods:The study adopted self-control design.72 patients did not receive local pressing after injection at 8∶00，and receive local pressing for three minutes at 20∶00.We evaluated the size of local subcutaneous hemorrhage after 12 hours each injection and compare the difference by both methods.Results:72 patients were undergone 569 times abdominal injection，of which 286 times were local pressing for 3 minutes and 283 times were not local pressing.Four patients occurred subcutaneous hemorrhage，there were no significantly difference between two methods(P＞0.05).Conclusion:abdominal injection of LMWH without local pressing did not increase incidence of subcutaneous hemorrhage，and reduce unnecessary job of nurses.

Low molecular weight heparin sodium;Abdominal injection;Subcutaneous hemorrhage低分子肝素鈉因抗血栓作用強，副作用小而廣泛應用于不穩定型心絞痛或冠心病的抗凝治療。皮下出血是其常見不良反應，國內文獻報道，皮下出血原因不僅與藥物抗凝作用有關，與皮下注射技巧、注射后按壓方法與時間也有密切關系［1-3］，但研究結論不一。在臨床工作中發現，有注射后不予按壓的患者也未出現皮下出血。為探討皮下注射后不予按壓對皮下出血發生率的影響，對72例腹壁皮下注射低分子肝素鈉的冠心病患者進行了自身對照試驗研究，分析注射后是否按壓與皮下出血的關系。現將結果報道如下。

2012-03-23)

(本文編輯 崔蘭英)

100041 北京大學首鋼醫院心內科

劉巧云:女，本科，主管護師，護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2012.16.011