術前體液管理方案對骨科接臺手術患者的影響

褚友艾 尹 靜 夏文靜 孫寧寧

術前體液管理方案對骨科接臺手術患者的影響

褚友艾 尹 靜 夏文靜 孫寧寧

目的:探討術前體液管理方案對骨科接臺手術患者的影響。方法:將我科2011年1～10月收治的92例骨科接臺手術患者隨機分為對照組和干預組各46例。對照組常規術前準備，干預組術前給予新的禁飲、禁食方案，并根據預期等待手術時間于術日晨補液。觀察兩組患者術后6 h心率、血壓的變化及術后24 h不適反應的發生情況。結果:與對照組比較，干預組患者術后6 h心率、血壓穩定，術后24 h不適反應發生率低(P＜0.05)。結論:合理安排骨科接臺手術患者術前禁食禁水時間，并適時給予液體補充，可明顯減少術后不適反應的發生，對手術的順利進行及促進患者術后康復有重要意義。

體液管理方案;骨科接臺手術;康復

近年來，隨著社會、交通的快速發展，醫療技術的不斷進步，因各種原因就醫的骨科患者越來越多，而醫院資源有限，接臺手術每天不斷地增多，而術前長時間禁食禁飲易使患者出現一系列體液失衡癥狀，如口渴、饑餓、低血糖及焦慮等，接第三臺手術的患者表現更為明顯，因機體內環境的穩定有賴于體內水分的恒定及電解質的平衡。近10年來，國外多篇文獻修正了術前禁食規定，縮短了術前禁食、禁飲時間，但目前臨床對接臺手術患者術前的體液管理仍然缺乏一定的認識。本文就我科2011年1～10月間實施體液管理方案的46例骨科接臺手術患者與同期患者加以比較，觀察兩組患者術后6 h心率、血壓的變化及術后24 h不適反應的發生情況，探討接臺手術患者合適的術前禁飲禁食時間及液體補充方法，以減少術后不適反應的發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院骨科接臺手術患者92例，其中男54例，女38例。年齡7～70歲，平均(41.1±15.9)歲。其中人工股骨頭置換術9例，脛骨平臺切開復位內固定術14例，股骨干骨折閉合復位髓內釘內固定術43例，腰椎壓縮性骨折切開復位釘棒固定術15例，鎖骨骨折切開復位內固定術11例。術前心率、血壓均在正常范圍。以周一、周三接臺手術患者為對照組，周二、周四接臺手術患者為干預組，各46例。兩組患者在性別、年齡、麻醉方式、手術時間、術中出血及補液量等方面比較無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 護士與兩組患者就接臺時間做充分溝通，講解有關禁食禁飲的意義及注意事項，觀察詢問其感受，減輕焦慮感。對照組患者遵醫囑于手術前日22∶00后禁食、手術日0∶00后禁飲，術前術后講解有關禁食禁飲的相關事項;干預組患者給予體液管理方案:床位護士及時與手術醫師做充分溝通，根據接臺手術等待時間長短調整禁飲禁食時間，遵醫囑術日晨補液并帶液入手術室，具體為:接第二臺手術患者一般在手術日0∶00時開始禁食、6∶00開始禁飲，8∶00靜脈輸入5%葡萄糖注射液或乳酸鈉林格注射液500 ml;接第三臺手術患者在手術日0∶00時開始禁食，8∶00禁飲，同時靜脈輸入5%葡萄糖注射液或乳酸鈉林格注射液1000 ml。

1.3 觀察指標 由同一組護士監測兩組患者術后6 h心率、血壓變化，根據1999年世界衛生組織和國際高血壓聯盟(WHO/ISH)正常血壓標準［1］，將患者術后收縮壓140 mmHg或舒張壓90 mmHg及以上，心率＞100次/min以上作為陽性變化的評價標準，同時觀察患者術后24 h口渴、惡心嘔吐等不適癥狀的發生情況。

1.4 統計學方法 采用PEMS 3.1統計軟件進行分析，兩組患者術后6 h心率、血壓陽性情況及術后24 h不適反應發生情況的比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者術后6 h心率、血壓陽性情況比較(表1)

表1 兩組患者術后6 h心率、血壓陽性例數比較(例)

2.2 兩組患者術后24 h不適反應發生情況比較(表2)

表2 兩組患者術后24 h不適反應發生情況比較(例)

3 討論

3.1 傳統的禁食禁飲方法對接臺手術患者的影響 手術前禁食、禁飲目的在于使胃充分排空，預防麻醉期間誤吸胃內容物所致的吸入性肺炎，故傳統的術前12 h禁食、4 h禁飲成為常規，并被列入教科書而延用至今［2］。實際工作中護士會在術前1 d較早時間告知患者禁食禁飲時間，而患者及家屬會因為過度緊張和重視在規定的禁食禁飲時間前即執行，調查發現臨床護士指導禁食禁飲時，多是只交代從幾點開始禁食，而不單獨說明禁飲［3］。一般患者均理解為禁食的同時即禁飲，導致禁飲時間過長，一般第二臺手術在11∶00后、第三臺手術在13∶00后，本研究對照組有1例患者禁食禁飲時間自前晚17∶00進餐后至手術時長達22 h，這在骨科接臺手術患者中較為多見。據黃伯成等［4］調查顯示，骨科擇期手術患者實際禁食時間可達21 h、禁飲時間可達19 h，與本對照組禁食禁飲時間基本一致。體液平衡的調節主要通過神經-內分泌系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統來完成［2］，長時間的禁食、禁飲后較多患者出現不同程度的口渴，部分患者饑餓感明顯，而饑餓可以使交感神經興奮，易產生煩躁、焦慮、緊張情緒，機體處于應激狀態;水分及鹽分減少，血液濃縮，導致血容量偏低或不足，患者呈現輕度脫水狀態，血漿醛固酮水平升高，腎臟不能有效排水、排鈉，容易導致輸液過量，引發肺水腫一類的并發癥，其發生率和嚴重程度隨禁食時間的延長而增加［5］;禁食時間過久還可誘發和加重消化道潰瘍，降低免疫反應;長時間禁食會誘發糖代謝問題［6］，患者機體代謝背景改變，胰島素敏感性下降，產生胰島素抵抗，術后存在高血糖狀態，即便是非糖尿病個體在手術無并發癥時也會發生，這非常不利于患者康復［7］。因此，在長時間禁食狀態下進行有創手術，易出現血液動力學紊亂，發生虛脫甚至休克［8］。手術的創傷協同上述不良后果致使機體進一步增加消耗，導致熱量、蛋白質、維生素攝入不足，直接影響切口愈合和組織修復，削弱了防御感染的能力。對照組病例因禁食禁飲時間較長，一般為18～22 h，較多患者出現心率增快、血壓升高等代謝改變，同時主訴口渴者增多。

3.2 改進的禁食禁飲方法對接臺手術患者的影響 1999年美國麻醉師協會重新制定了更為寬松的禁食指導方案并在歐美一些國家實行，建議術前8 h禁食固體食物，2 h禁飲清流質食物［9］。明芳等［10］參照國外寬松的禁食指導方案，探討適合中國人的新禁食禁飲方案，在患者術前(不包括腸道手術)至少6 h禁食固體食物，在專業護士指導下術前2 h予口服糖水500 ml(含蔗糖50 g)，經過對489例腹部擇期手術患者的對比觀察，此方案可減少口渴感，改善患者的主觀感受，改善圍手術期的代謝狀態，達到有效地降低胰島素抵抗的目的，同時并未增加麻醉插管風險和誤吸風險，是一種安全可行的禁食方案。據楊清清等［11］研究指出，擇期手術患兒術晨常規補充葡萄糖、氯化鈉和水分可以避免及減輕患兒脫水、低血糖、虛脫等不良反應的發生。

本研究干預組床位護士自接到患者擬手術信息時，積極與主管醫師聯系，根據第一臺手術患者的情況預估第二臺、第三臺手術患者的大概手術時間，結合患者的主觀感受及臨床表現討論制定具體的、科學的、個性化的術前禁食禁飲時間及液體補充方案，推遲禁食禁飲時間，給予術晨0∶00禁食、6∶00或8∶00禁飲，盡量使術前實際禁食禁飲時間與標準時間接近，及時告知患者手術相關信息，鼓勵其表達感受，減少長時間等待所致的焦躁和顧慮，以取得配合。干預組主訴口渴、惡心嘔吐病例較對照組明顯減少，說明改進的禁食禁飲方案具有一定的安全性。

3.3 體液管理方案提高了患者對手術的耐受性 結合具體、個性化的術前禁食禁飲時間調整，本干預組同時在術晨8∶00給患者補充5%葡萄糖注射液或乳酸鈉林格注射液500～1000 ml，對于不能按醫囑時間準時手術患者另加補5%葡萄糖注射液或乳酸鈉林格注射液500 ml。手術前后口渴者，指導其漱口以減輕不適。本干預組病例術后6 h血壓、心率較對照組平穩，及時的體液補充可使等待中焦慮的患者在平衡生理機能的同時舒緩情緒，感受被重視、被關愛，減輕焦慮。

總之，調整骨科接臺手術患者的術前禁食禁飲時間并給予及時的液體補充可有效減少骨科接臺手術患者術后不適反應的發生，使生命體征盡快穩定，患者舒適度增強，提高手術的耐受性。

［1］李小寒，尚少梅主編.基礎護理學［M］.第4版.北京:人民衛生出版社，2006:161.

［2］曹偉新，李樂之主編.外科護理學［M］.第4版.北京:人民衛生出版社，2006:72.

［3］劉 輝，王麗姿.腰椎髓核摘除病人術前禁食禁水及舒適度的分析［J］.護理學報，2006，13(2):80-82.

［4］黃伯成，呂艷麗，陳蜿萍.骨科擇期手術病人術前禁食禁飲時間分析［J］.護理學報，2008，15(3):60-62.

［5］楊 堃，吳洪翔，劉 曼，等.術前不同禁飲時限及灌腸對機體醛固酮系統的影響［J］.中華麻醉學雜志，2004，24(3):229-231.

［6］鄭 瓊，胡麗君.術前禁食、禁飲現狀及其對病人的影響［J］.護理實踐與研究，2006，3(4):44-46.

［7］朱 嶺，張應天，彭開勤，等.腹部大手術后胰島素抵抗和高糖血癥的臨床處理策略［J］.中華醫學雜志，2005，85(19):1358-1359.

［8］王麗姿，李亞潔.傳統術前禁食原則對病人影響的探討［J］.中華護理雜志，2004，39(4):262-264.

［9］龔春蘭，唐玉平.術前禁食、禁飲的研究現狀及進展［J］.解放軍護理雜志，2009，26(5A):38-39.

［10］明 芳，方曉平，余燕子，等.腹部擇期手術術前新禁食方案的研究［J］.中華護理雜志，2006，41(10):869-873.

［11］楊清清，李素芳，秦尚夠，等.擇期手術患兒術前禁食禁飲時問過長原因分析及對策［J］.護理學報，2007，14(5):47-49.

2012-03-07)

(本文編輯 白晶晶)

230001 安徽醫科大學附屬省立醫院骨一科

褚友艾:女，本科，主管護師，護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2012.16.008