術(shù)前體液管理方案對(duì)骨科接臺(tái)手術(shù)患者的影響

褚友艾 尹 靜 夏文靜 孫寧寧

術(shù)前體液管理方案對(duì)骨科接臺(tái)手術(shù)患者的影響

褚友艾 尹 靜 夏文靜 孫寧寧

目的:探討術(shù)前體液管理方案對(duì)骨科接臺(tái)手術(shù)患者的影響。方法:將我科2011年1～10月收治的92例骨科接臺(tái)手術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各46例。對(duì)照組常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，干預(yù)組術(shù)前給予新的禁飲、禁食方案，并根據(jù)預(yù)期等待手術(shù)時(shí)間于術(shù)日晨補(bǔ)液。觀察兩組患者術(shù)后6 h心率、血壓的變化及術(shù)后24 h不適反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果:與對(duì)照組比較，干預(yù)組患者術(shù)后6 h心率、血壓穩(wěn)定，術(shù)后24 h不適反應(yīng)發(fā)生率低(P＜0.05)。結(jié)論:合理安排骨科接臺(tái)手術(shù)患者術(shù)前禁食禁水時(shí)間，并適時(shí)給予液體補(bǔ)充，可明顯減少術(shù)后不適反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行及促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)有重要意義。

體液管理方案;骨科接臺(tái)手術(shù);康復(fù)

近年來(lái)，隨著社會(huì)、交通的快速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，因各種原因就醫(yī)的骨科患者越來(lái)越多，而醫(yī)院資源有限，接臺(tái)手術(shù)每天不斷地增多，而術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲易使患者出現(xiàn)一系列體液失衡癥狀，如口渴、饑餓、低血糖及焦慮等，接第三臺(tái)手術(shù)的患者表現(xiàn)更為明顯，因機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定有賴(lài)于體內(nèi)水分的恒定及電解質(zhì)的平衡。近10年來(lái)，國(guó)外多篇文獻(xiàn)修正了術(shù)前禁食規(guī)定，縮短了術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間，但目前臨床對(duì)接臺(tái)手術(shù)患者術(shù)前的體液管理仍然缺乏一定的認(rèn)識(shí)。本文就我科2011年1～10月間實(shí)施體液管理方案的46例骨科接臺(tái)手術(shù)患者與同期患者加以比較，觀察兩組患者術(shù)后6 h心率、血壓的變化及術(shù)后24 h不適反應(yīng)的發(fā)生情況，探討接臺(tái)手術(shù)患者合適的術(shù)前禁飲禁食時(shí)間及液體補(bǔ)充方法，以減少術(shù)后不適反應(yīng)的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院骨科接臺(tái)手術(shù)患者92例，其中男54例，女38例。年齡7～70歲，平均(41.1±15.9)歲。其中人工股骨頭置換術(shù)9例，脛骨平臺(tái)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)14例，股骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)43例，腰椎壓縮性骨折切開(kāi)復(fù)位釘棒固定術(shù)15例，鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)11例。術(shù)前心率、血壓均在正常范圍。以周一、周三接臺(tái)手術(shù)患者為對(duì)照組，周二、周四接臺(tái)手術(shù)患者為干預(yù)組，各46例。兩組患者在性別、年齡、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及補(bǔ)液量等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 護(hù)士與兩組患者就接臺(tái)時(shí)間做充分溝通，講解有關(guān)禁食禁飲的意義及注意事項(xiàng)，觀察詢(xún)問(wèn)其感受，減輕焦慮感。對(duì)照組患者遵醫(yī)囑于手術(shù)前日22∶00后禁食、手術(shù)日0∶00后禁飲，術(shù)前術(shù)后講解有關(guān)禁食禁飲的相關(guān)事項(xiàng);干預(yù)組患者給予體液管理方案:床位護(hù)士及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師做充分溝通，根據(jù)接臺(tái)手術(shù)等待時(shí)間長(zhǎng)短調(diào)整禁飲禁食時(shí)間，遵醫(yī)囑術(shù)日晨補(bǔ)液并帶液入手術(shù)室，具體為:接第二臺(tái)手術(shù)患者一般在手術(shù)日0∶00時(shí)開(kāi)始禁食、6∶00開(kāi)始禁飲，8∶00靜脈輸入5%葡萄糖注射液或乳酸鈉林格注射液500 ml;接第三臺(tái)手術(shù)患者在手術(shù)日0∶00時(shí)開(kāi)始禁食，8∶00禁飲，同時(shí)靜脈輸入5%葡萄糖注射液或乳酸鈉林格注射液1000 ml。

1.3 觀察指標(biāo) 由同一組護(hù)士監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)后6 h心率、血壓變化，根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH)正常血壓標(biāo)準(zhǔn)［1］，將患者術(shù)后收縮壓140 mmHg或舒張壓90 mmHg及以上，心率＞100次/min以上作為陽(yáng)性變化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)觀察患者術(shù)后24 h口渴、惡心嘔吐等不適癥狀的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組患者術(shù)后6 h心率、血壓陽(yáng)性情況及術(shù)后24 h不適反應(yīng)發(fā)生情況的比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后6 h心率、血壓陽(yáng)性情況比較(表1)

表1 兩組患者術(shù)后6 h心率、血壓陽(yáng)性例數(shù)比較(例)

2.2 兩組患者術(shù)后24 h不適反應(yīng)發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者術(shù)后24 h不適反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

3 討論

3.1 傳統(tǒng)的禁食禁飲方法對(duì)接臺(tái)手術(shù)患者的影響 手術(shù)前禁食、禁飲目的在于使胃充分排空，預(yù)防麻醉期間誤吸胃內(nèi)容物所致的吸入性肺炎，故傳統(tǒng)的術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲成為常規(guī)，并被列入教科書(shū)而延用至今［2］。實(shí)際工作中護(hù)士會(huì)在術(shù)前1 d較早時(shí)間告知患者禁食禁飲時(shí)間，而患者及家屬會(huì)因?yàn)檫^(guò)度緊張和重視在規(guī)定的禁食禁飲時(shí)間前即執(zhí)行，調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)士指導(dǎo)禁食禁飲時(shí)，多是只交代從幾點(diǎn)開(kāi)始禁食，而不單獨(dú)說(shuō)明禁飲［3］。一般患者均理解為禁食的同時(shí)即禁飲，導(dǎo)致禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，一般第二臺(tái)手術(shù)在11∶00后、第三臺(tái)手術(shù)在13∶00后，本研究對(duì)照組有1例患者禁食禁飲時(shí)間自前晚17∶00進(jìn)餐后至手術(shù)時(shí)長(zhǎng)達(dá)22 h，這在骨科接臺(tái)手術(shù)患者中較為多見(jiàn)。據(jù)黃伯成等［4］調(diào)查顯示，骨科擇期手術(shù)患者實(shí)際禁食時(shí)間可達(dá)21 h、禁飲時(shí)間可達(dá)19 h，與本對(duì)照組禁食禁飲時(shí)間基本一致。體液平衡的調(diào)節(jié)主要通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)來(lái)完成［2］，長(zhǎng)時(shí)間的禁食、禁飲后較多患者出現(xiàn)不同程度的口渴，部分患者饑餓感明顯，而饑餓可以使交感神經(jīng)興奮，易產(chǎn)生煩躁、焦慮、緊張情緒，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài);水分及鹽分減少，血液濃縮，導(dǎo)致血容量偏低或不足，患者呈現(xiàn)輕度脫水狀態(tài)，血漿醛固酮水平升高，腎臟不能有效排水、排鈉，容易導(dǎo)致輸液過(guò)量，引發(fā)肺水腫一類(lèi)的并發(fā)癥，其發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨禁食時(shí)間的延長(zhǎng)而增加［5］;禁食時(shí)間過(guò)久還可誘發(fā)和加重消化道潰瘍，降低免疫反應(yīng);長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)誘發(fā)糖代謝問(wèn)題［6］，患者機(jī)體代謝背景改變，胰島素敏感性下降，產(chǎn)生胰島素抵抗，術(shù)后存在高血糖狀態(tài)，即便是非糖尿病個(gè)體在手術(shù)無(wú)并發(fā)癥時(shí)也會(huì)發(fā)生，這非常不利于患者康復(fù)［7］。因此，在長(zhǎng)時(shí)間禁食狀態(tài)下進(jìn)行有創(chuàng)手術(shù)，易出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)紊亂，發(fā)生虛脫甚至休克［8］。手術(shù)的創(chuàng)傷協(xié)同上述不良后果致使機(jī)體進(jìn)一步增加消耗，導(dǎo)致熱量、蛋白質(zhì)、維生素?cái)z入不足，直接影響切口愈合和組織修復(fù)，削弱了防御感染的能力。對(duì)照組病例因禁食禁飲時(shí)間較長(zhǎng)，一般為18～22 h，較多患者出現(xiàn)心率增快、血壓升高等代謝改變，同時(shí)主訴口渴者增多。

3.2 改進(jìn)的禁食禁飲方法對(duì)接臺(tái)手術(shù)患者的影響 1999年美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)重新制定了更為寬松的禁食指導(dǎo)方案并在歐美一些國(guó)家實(shí)行，建議術(shù)前8 h禁食固體食物，2 h禁飲清流質(zhì)食物［9］。明芳等［10］參照國(guó)外寬松的禁食指導(dǎo)方案，探討適合中國(guó)人的新禁食禁飲方案，在患者術(shù)前(不包括腸道手術(shù))至少6 h禁食固體食物，在專(zhuān)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下術(shù)前2 h予口服糖水500 ml(含蔗糖50 g)，經(jīng)過(guò)對(duì)489例腹部擇期手術(shù)患者的對(duì)比觀察，此方案可減少口渴感，改善患者的主觀感受，改善圍手術(shù)期的代謝狀態(tài)，達(dá)到有效地降低胰島素抵抗的目的，同時(shí)并未增加麻醉插管風(fēng)險(xiǎn)和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，是一種安全可行的禁食方案。據(jù)楊清清等［11］研究指出，擇期手術(shù)患兒術(shù)晨常規(guī)補(bǔ)充葡萄糖、氯化鈉和水分可以避免及減輕患兒脫水、低血糖、虛脫等不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究干預(yù)組床位護(hù)士自接到患者擬手術(shù)信息時(shí)，積極與主管醫(yī)師聯(lián)系，根據(jù)第一臺(tái)手術(shù)患者的情況預(yù)估第二臺(tái)、第三臺(tái)手術(shù)患者的大概手術(shù)時(shí)間，結(jié)合患者的主觀感受及臨床表現(xiàn)討論制定具體的、科學(xué)的、個(gè)性化的術(shù)前禁食禁飲時(shí)間及液體補(bǔ)充方案，推遲禁食禁飲時(shí)間，給予術(shù)晨0∶00禁食、6∶00或8∶00禁飲，盡量使術(shù)前實(shí)際禁食禁飲時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間接近，及時(shí)告知患者手術(shù)相關(guān)信息，鼓勵(lì)其表達(dá)感受，減少長(zhǎng)時(shí)間等待所致的焦躁和顧慮，以取得配合。干預(yù)組主訴口渴、惡心嘔吐病例較對(duì)照組明顯減少，說(shuō)明改進(jìn)的禁食禁飲方案具有一定的安全性。

3.3 體液管理方案提高了患者對(duì)手術(shù)的耐受性 結(jié)合具體、個(gè)性化的術(shù)前禁食禁飲時(shí)間調(diào)整，本干預(yù)組同時(shí)在術(shù)晨8∶00給患者補(bǔ)充5%葡萄糖注射液或乳酸鈉林格注射液500～1000 ml，對(duì)于不能按醫(yī)囑時(shí)間準(zhǔn)時(shí)手術(shù)患者另加補(bǔ)5%葡萄糖注射液或乳酸鈉林格注射液500 ml。手術(shù)前后口渴者，指導(dǎo)其漱口以減輕不適。本干預(yù)組病例術(shù)后6 h血壓、心率較對(duì)照組平穩(wěn)，及時(shí)的體液補(bǔ)充可使等待中焦慮的患者在平衡生理機(jī)能的同時(shí)舒緩情緒，感受被重視、被關(guān)愛(ài)，減輕焦慮。

總之，調(diào)整骨科接臺(tái)手術(shù)患者的術(shù)前禁食禁飲時(shí)間并給予及時(shí)的液體補(bǔ)充可有效減少骨科接臺(tái)手術(shù)患者術(shù)后不適反應(yīng)的發(fā)生，使生命體征盡快穩(wěn)定，患者舒適度增強(qiáng)，提高手術(shù)的耐受性。

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2012-03-07)

(本文編輯 白晶晶)

230001 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨一科

褚友艾:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

10.3969/j.issn.1672-9676.2012.16.008