炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)*

中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一組病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn’s disease，CD)。IBD 是北美和歐洲的常見病，近30年來日本IBD發病率亦呈逐步增高的趨勢。我國雖尚無普通人群的流行病學資料，但近十余年來本病就診人數呈逐步增加趨勢非常明顯［1，2］，IBD 在我國已成為消化系統常見病。隨著對本病認識的逐步深入，中華醫學會消化病學分會曾先后于1978、1993、2000和2007年就IBD的診治制定過共識意見。近年來，對IBD診治的研究進展很快，IBD的診治水平有了很大提高。因此，最近歐美各國對IBD診治的共識意見作了相應修訂。我國消化界近年來對IBD相當重視，積累了較為豐富的臨床經驗并發表了不少研究報道。有鑒于此，本學組主要借鑒國外最新共識，并結合我國的研究成果和我國實際情況，對我國2007年共識意見進行修訂。力求使新的共識意見更能反映新進展，內容更全面、深入，更具臨床實踐的指導價值。本共識主要針對成人IBD的處理，對于兒童IBD、IBD患者圍妊娠期的處理等問題，因我國目前尚缺乏足夠的認識和經驗，本共識未加以討論。

本共識制定步驟為:(1)由4個工作組組長分別撰寫各自負責部分的主要觀點(聲明)并組織證據收集(Delphi程序［3］);(2)各工作組成員通過網絡或會議進行討論，然后由4個工作組組長分別撰寫各自負責部分的全文;(3)由總負責人進行匯編;(4)專家會議上對全文之主要觀點(聲明)提出修改意見，并進行無記名投票(表決選擇:①完全同意;②同意，但有一定保留;③同意，但有較大保留;④不同意，但有保留;⑤完全不同意)，以選擇①+②的人數＞80%為通過;(5)總負責人根據專家會議意見和表決結果修改全文，發至專家會議各成員，得到認可后為初定稿;(6)初定稿在我國炎癥性腸病學組和協作組全體會議中討論、修改，最后通過，為最后定稿。茲將全文發表如下。

第一部分 診斷UC

一、診斷標準

UC缺乏診斷的金標準，主要結合臨床、內鏡和組織病理學表現進行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結腸炎的基礎上作出診斷［4］。

(一)臨床表現

UC最常發生于青壯年期，根據我國資料統計，發病高峰年齡為20～49歲，男女性別差異不明顯(男:女比約為 1.0∶1 ～ 1.3∶1)［1，5］。臨床表現為持續或反復發作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在4～6周以上。可有皮膚、黏膜、關節、眼、肝膽等腸外表現。

黏液膿血便是UC最常見的癥狀。超過6周的腹瀉病程可與多數感染性腸炎鑒別［6］。

(二)結腸鏡檢查

結腸鏡檢查并活檢是UC診斷的主要依據。結腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續性、彌漫性分布，表現為:①黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、質脆、自發性或接觸性出血和膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙、呈細顆粒狀;②病變明顯處可見彌漫性、多發性糜爛或潰瘍;③可見結腸袋變淺、變鈍或消失以及假息肉、黏膜橋等［7］。

內鏡下黏膜染色技術能提高內鏡對黏膜病變的識別能力，結合放大內鏡技術通過對黏膜微細結構的觀察和病變特征的判別，有助UC診斷［8］，有條件的單位可開展。

(三)黏膜活檢組織學檢查

建議多段、多點取材。組織學上可見以下主要改變。活動期:①固有膜內彌漫性、急性、慢性炎性細胞浸潤，包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞等，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤和隱窩炎，乃至形成隱窩膿腫;②隱窩結構改變:隱窩大小、形態不規則，排列紊亂，杯狀細胞減少等;③可見黏膜表面糜爛、淺潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期:①黏膜糜爛或潰瘍愈合;②固有膜內中性粒細胞浸潤減少或消失，慢性炎性細胞浸潤減少;③隱窩結構改變:隱窩結構改變可加重，如隱窩減少、萎縮，可見Paneth細胞化生(結腸脾曲以遠)。

UC活檢標本的病理診斷:活檢病變符合上述活動期或緩解期改變，結合臨床，可報告符合UC病理改變。宜注明為活動期或緩解期。如有隱窩上皮異型增生(上皮內瘤變)或癌變，應予注明。

(四)其他檢查

結腸鏡檢查可以取代鋇劑灌腸檢查。無條件行結腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。檢查所見的主要改變為:①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變;②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣改變，腸壁有多發性小充盈缺損;③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。

結腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，可應用鋇劑灌腸檢查、CT或MRI結腸顯像顯示結腸鏡檢查未及部位［9］。

(五)手術切除標本病理檢查

大體和組織學改變見上述UC的特點。

診斷要點 在排除其他疾病(詳見“三、鑒別診斷”部分)基礎上，可按下列要點診斷:①具有上述典型臨床表現者為臨床疑診，安排進一步檢查;②同時具備上述結腸鏡和(或)放射影像學特征者，可臨床擬診;③如再具備上述黏膜活檢和(或)手術切除標本組織病理學特征者，可以確診;④初發病例如臨床表現、結腸鏡以及活檢組織學改變不典型者，暫不確診UC，應予隨訪。

二、疾病評估

UC診斷成立后，需進行疾病評估，以利于全面估計病情和預后，制定治療方案。

1.臨床類型:可簡單分為初發型和慢性復發型［6］。初發型指無既往病史而首次發作，該類型在鑒別診斷中應予特別注意，亦涉及緩解后如何進行維持治療的考慮。慢性復發型指臨床緩解期再次出現癥狀，臨床上最常見。以往所稱之暴發型結腸炎(fulminant colitis)，因概念不統一而易造成認識的混亂，本共識建議棄用，將其歸入重度UC中［6］。

2.病變范圍:推薦采用蒙特利爾分型［10］(見表1)。該分型特別有助于癌變危險性的估計和監測策略的制定，亦有助于治療方案的選擇。

表1 UC病變范圍的蒙特利爾分型

3.疾病活動性的嚴重程度:UC病情分為活動期和緩解期，活動期疾病按嚴重程度分為輕、中、重度。改良Truelove和Witts疾病嚴重程度分型標準［11］(見表2)易于掌握，臨床上實用。改良 Mayo評分更多用于臨床研究的療效評估［詳見“六、(二)2.”部分］。

4.腸外表現和并發癥:①腸外表現:包括皮膚黏膜表現(如口腔潰瘍、結節性紅斑和壞疽性膿皮病)、關節損害(如外周關節炎、脊柱關節炎等)、眼部病變(如虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等)、肝膽疾病(如脂肪肝、原發性硬化性膽管炎、膽石癥等)［12］、血栓栓塞性疾病等。②并發癥:包括中毒性巨結腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內瘤變以及癌變［1，5］。

三、鑒別診斷

1.急性感染性腸炎:各種細菌感染，如志賀菌、空腸彎曲桿菌、沙門菌、產氣單胞菌、大腸桿菌、耶爾森菌等［13］。常有流行病學特點(如不潔食物史或疫區接觸史)，急性起病常伴發熱和腹痛，具有自限性(病程一般數天至1周，不超過6周);抗菌藥物治療有效;糞便檢出病原體可確診。

2.阿米巴腸病:有流行病學特征，果醬樣大便，結腸鏡下見潰瘍較深、邊緣潛行，間以外觀正常的黏膜，確診有賴于糞便或組織中找到病原體，非流行區患者血清阿米巴抗體陽性有助診斷。高度疑診病例抗阿米巴治療有效。

表2 改良Truelove和Witts疾病嚴重程度分型

3.腸道血吸蟲病:有疫水接觸史，常有肝脾腫大。確診有賴糞便檢查見血吸蟲卵或孵化毛蚴陽性。急性期結腸鏡下可見直腸、乙狀結腸黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理學檢查見血吸蟲卵。免疫學檢查有助鑒別。

4.其他:腸結核、真菌性腸炎、抗菌藥物相關性腸炎(包括假膜性腸炎)、缺血性結腸炎、放射性腸炎、嗜酸粒細胞性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結腸炎、白塞病、結腸息肉病、結腸憩室炎以及人類免疫缺陷病毒(HIV)感染合并的結腸病變應與本病鑒別。還需注意，結腸鏡檢查發現的直腸輕度炎癥改變，如不符合UC的其他診斷要點，常為非特異性，應認真尋找病因，觀察病情變化。

5.UC合并艱難梭菌或巨細胞病毒(CMV)感染:重度UC或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期患者出現難以解釋的癥狀惡化時，應考慮到合并艱難梭菌或CMV感染的可能。確診艱難梭菌感染可行糞便艱難梭菌毒素試驗(酶聯免疫測定ToxinA/B)［14］。確診CMV感染可行結腸鏡下活檢HE染色找巨細胞包涵體以及免疫組化染色和血CMV－DNA定量［15］。

6.UC與CD鑒別:詳見CD鑒別診斷部分。

四、診斷步驟

1.病史和體檢:詳細的病史詢問應包括從首發癥狀開始的各項細節，特別注意腹瀉和便血的病程;近期旅游史、用藥史［特別是非甾體消炎藥(NSAIDs)和抗菌藥物］、闌尾手術切除史、吸煙、家族史［16］;口、皮膚、關節、眼等腸外表現和肛周情況。體檢應特別注意患者一般狀況和營養狀態，并進行細致的腹部、肛周、會陰檢查和直腸指檢。

2.常規實驗室檢查:強調糞便常規檢查和培養不少于3次。根據流行病學特點，進行排除阿米巴腸病、血吸蟲病等的相關檢查。常規檢查包括血常規、血清白蛋白、電解質、ESR、CRP等。有條件的單位可行糞便鈣衛蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標［17］。

3.結腸鏡檢查(應進入末端回腸)并活檢:是建立診斷的關鍵。結腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，可應用鋇劑灌腸檢查、CT或MRI結腸顯像顯示結腸鏡檢查未及部位。

4. 下列情況考慮行小腸檢查［6，18］:病變不累及直腸(未經藥物治療者)、倒灌性回腸炎(盲腸至回腸末端的連續性炎癥)以及其他難以與CD鑒別的情況。小腸檢查方法詳見CD診斷部分。左半結腸炎伴闌尾開口炎癥改變或盲腸紅斑改變在UC常見［6］，因此一般無需進一步行小腸檢查。

5.重度活動期患者檢查的特殊性:以常規腹部X線平片了解結腸情況。緩行全結腸檢查，以策安全。但為診斷和鑒別診斷，可行不做常規腸道準備的直腸、乙狀結腸有限檢查和活檢，操作應輕柔，少注氣。為了解有無合并艱難梭菌和(或)CMV感染，行有關檢查(詳見“三、5.”部分)。

五、診斷舉例

UC(慢性復發型、左半結腸、活動期中度)。

六、療效標準

結合臨床癥狀和內鏡檢查作為療效判斷標準。

(一)緩解的定義

完全緩解是指完全無癥狀(排便次數正常且無血便和里急后重)伴內鏡復查見黏膜愈合(腸黏膜正常或無活動性炎癥)。關于UC患者黏膜愈合的定義，目前尚未達成共識［19～21］。

(二)療效評定

1.臨床療效評定:適用于臨床工作，但因無量化標準，不適用于科研。①緩解:臨床癥狀消失，結腸鏡復查見黏膜大致正常或無活動性炎癥。②有效:臨床癥狀基本消失，結腸鏡復查見黏膜輕度炎癥。③無效:臨床癥狀、結腸鏡復查均無改善。

2.改良Mayo評分［19］(見表3):適用于科研，亦可用于臨床。

(三)復發的定義

自然或經藥物治療進入緩解期后，UC癥狀再發，最常見的是便血，腹瀉亦多見。可通過結腸鏡檢查證實。臨床研究應選取某一評分系統進行定義。

1.復發的類型:復發可分為偶發(≤1次/年)、頻發(≥2次/年)和持續型(UC癥狀持續活動，不能緩解)。

2.早期復發:經先前治療進入緩解期的時間＜3個月。

(四)與糖皮質激素(后文簡稱激素)治療相關的特定療效評價

1.激素無效:經相當于潑尼松0.75 mg·kg－1·d－1治療超過4周，疾病仍處于活動期。

2.激素依賴:①雖能維持緩解，但激素治療3個月后，潑尼松仍不能減量至10 mg/d;②在停用激素3個月內復發。

表3 評估UC活動性的改良Mayo評分系統

CD

一、診斷標準

CD缺乏診斷的金標準，診斷需結合臨床、內鏡、影像學和組織病理學表現進行綜合分析并隨訪觀察［23］。

(一)臨床表現

CD最常發生于青年期，根據我國資料統計，發病高峰年齡為18～35歲，男性略多于女性(男∶女約為 1.5∶1)［2，24］。臨床表現呈多樣化，包括消化道表現、全身表現、腸外表現以及并發癥。消化道表現主要為腹瀉、腹痛，可有血便;全身表現主要為體重減輕、發熱、食欲不振、疲勞、貧血等，青少年患者可見生長發育遲緩;腸外表現與UC相似(詳見UC診斷部分);并發癥常見瘺管、腹腔膿腫、腸狹窄和梗阻、肛周病變(肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等)，消化道大出血、急性穿孔較少見，病程長者可發生癌變。

腹瀉、腹痛、體重減輕是CD的常見癥狀，如有這些癥狀出現，特別是年輕患者，應考慮本病的可能，如伴腸外表現和(或)肛周病變則高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現，應予注意［25］。

(二)內鏡檢查

1.結腸鏡檢查:結腸鏡檢查和活檢應列為CD診斷的常規首選檢查，鏡檢應達末端回腸。鏡下一般表現為節段性、非對稱性的各種黏膜炎癥，其中具有特征性的表現為非連續性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀［26］。

必須強調，無論結腸鏡檢查結果如何(確診CD或疑診CD)，均需選擇有關檢查(詳見下述)明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據以及進行疾病評估［27］。

2.小腸膠囊內鏡檢查(SBCE):SBCE對發現小腸黏膜異常相當敏感［28］，但對一些輕微病變的診斷缺乏特異性［18］，且有發生滯留的危險。主要適用于疑診CD但結腸鏡和小腸放射影像學檢查陰性者［18，29］。SBCE 檢查陰性，傾向于排除 CD;陽性結果需綜合分析和進一步檢查證實［30］。

3.小腸鏡檢查:目前我國常用的小腸鏡檢查是氣囊輔助式小腸鏡(BAE)，該檢查可直視觀察病變、取活檢和進行內鏡下治療，但為侵入性檢查，有一定并發癥的風險。BAE主要適用于其他檢查(如SBCE或放射影像學)發現小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變需進行確認和鑒別者，或已確診CD需BAE檢查以指導或進行治療者［18］。小腸鏡下CD病變特征與結腸鏡所見相同。

4.胃鏡檢查:少部分CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨累及。原則上胃鏡檢查應列為CD的檢查常規，尤其是有上消化道癥狀者。

(三)影像學檢查

1.CT或 MR腸道顯像(CT/MR enterography，CTE/MRE):CTE或MRE是迄今評估小腸炎性病變的標準影像學檢查，有條件的單位應將此檢查列為CD診斷的常規檢查［31］。該檢查可反映腸壁的炎癥改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(如炎癥活動性或纖維性狹窄)、腸腔外并發癥(如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎)等［32］。活動期CD典型的CTE表現為腸壁明顯增厚(＞4 mm);腸黏膜明顯強化伴有腸壁分層改變，黏膜內環和漿膜外環明顯強化，呈“靶征”或“雙暈征”;腸系膜血管增多、擴張、扭曲，呈“木梳征”;相應系膜脂肪密度增高、模糊;腸系膜淋巴結腫大等［33］。

CTE與MRE評估小腸炎性病變的精確性相似，后者較費時，設備和技術要求較高，但無放射線暴露之慮。CT或MR腸道造影(CT/MR enteroclysis)可更好地擴張小腸，尤其是近端小腸，可能更有利于高位CD病變的診斷。

盆腔磁共振有助于確定肛周病變的位置和范圍、了解瘺管類型及其與周圍組織的解剖關系。

2.鋇劑灌腸和小腸鋇劑造影:鋇劑灌腸已被結腸鏡檢查所代替，但遇腸腔狹窄無法繼續進鏡者仍有診斷價值。小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但對無條件行CTE檢查的單位則仍是小腸病變檢查的重要技術。該檢查對腸狹窄的動態觀察可與CTE/MRE互補，必要時可兩種檢查方法同用。X線所見為多發性、跳躍性病變，病變處見裂隙狀潰瘍、卵石樣改變、假息肉、腸腔狹窄、僵硬，可見瘺管。

3.腹部超聲檢查:對發現瘺管、膿腫和炎性包塊具有一定價值，但對CD診斷的準確性較低，超聲造影和彩色多普勒可增加準確性［29，30］。由于超聲檢查方便、無創，對CD診斷的初篩和治療后活動性的隨訪有相當價值，值得進一步研究。

(四)黏膜活檢組織病理學檢查

需多段(包括病變部位和非病變部位)、多點取材。

CD黏膜活檢標本的組織病理學改變有:①固有膜炎性細胞呈局灶性不連續浸潤;②裂隙狀潰瘍;③阿弗他潰瘍;④隱窩結構異常，腺體增生，個別隱窩膿腫，黏液分泌減少不明顯，可見幽門腺化生或Paneth細胞化生;⑤非干酪樣壞死性肉芽腫;⑥以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎性細胞浸潤，以固有膜底部和黏膜下層為重，常見淋巴濾泡形成;⑦黏膜下淋巴管擴張;⑧神經節細胞增生和(或)神經節周圍炎。

(五)手術切除標本

沿縱軸切開(腸系膜對側緣)手術切除腸管，連同周圍淋巴結一起行組織病理學檢查。手術切除標本的大體表現包括:①節段性或局灶性病變;②融合的線性潰瘍;③卵石樣外觀、瘺管形成;④腸系膜脂肪包繞病灶;⑤腸壁增厚、腸腔狹窄等特征。顯微鏡下典型改變除了活檢標本組織學改變外還包括:①節段性、透壁性炎癥;②活動期有深入腸壁的裂隙狀潰瘍，周圍重度活動性炎癥甚至穿孔;③透壁性散在分布淋巴樣細胞增生和淋巴濾泡形成;④黏膜下層水腫和淋巴管擴張，晚期黏膜下層增寬或出現黏膜與肌層融合;⑤非干酪樣壞死性肉芽腫見于黏膜內、黏膜下、肌層甚至腸系膜淋巴結;⑥肌間神經節細胞、神經纖維增生和神經節周圍炎。

手術切除標本的病理確診標準:CD黏膜活檢的病理學診斷難度較大，需結合臨床表現、內鏡所見和病理學改變考慮。非干酪樣壞死性肉芽腫具有較高的診斷價值，但需排除腸結核。手術切除標本可見更多病變，診斷難度較小。

診斷要點 在排除其他疾病(見“三、鑒別診斷”部分)基礎上，可按下列要點診斷:①具備上述臨床表現者可臨床疑診，安排進一步檢查;②同時具備上述結腸鏡或小腸鏡(病變局限在小腸者)特征以及影像學(CTE或MRE，無條件者采用小腸鋇劑造影)特征者，可臨床擬診;③如再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除腸結核，可作出臨床診斷;④如有手術切除標本(包括切除腸段和病變附近淋巴結)，可根據標準作出病理確診;⑤對無病理確診的初診病例，隨訪6～12個月以上，根據對治療的反應和病情變化判斷，符合CD自然病程者，可作出臨床確診［24］。如與腸結核混淆不清但傾向于腸結核者，應按腸結核進行診斷性治療8～12周，再行鑒別。

世界衛生組織(WHO)曾提出6個診斷要點的CD診斷標準(見表4)，該標準最近再次被世界胃腸病學組織(WGO)推薦［34］，可供參考。

二、疾病評估

CD診斷成立后，需進行疾病評估，以利全面評估病情和估計預后、制定治療方案。

1.臨床類型:推薦按蒙特利爾CD表型分類法進行分型［10］(見表 5)。

2.疾病活動性的嚴重程度:臨床上用克羅恩病活動指數(CDAI)評估疾病活動性的嚴重程度以及進行療效評價。Harvey和Bradshaw的簡化CDAI計算法［35］較為簡便(見表 6)。Best的 CDAI計算法［36］廣泛應用于臨床和科研(見表7)。

表4 WHO推薦的CD診斷標準

表5 CD的蒙特利爾分型

表6 簡化CDAI計算法

表7 Best CDAI計算法

內鏡下病變的嚴重程度和炎癥標志物如血清CRP水平亦是疾病活動性評估的重要參考指標［37］。內鏡下病變的嚴重程度可以潰瘍的深淺、大小、范圍以及伴隨狹窄情況來評估。精確的評估則采用計分法如克羅恩病內鏡嚴重程度指數(Crohn’s disease endoscopic index of severity，CDEIS)［38］或克羅恩病簡化內鏡評分(simple endoscopic score for Crohn’s disease，SES－CD)［39］，由于耗時長，主要用于科研。高水平血清CRP提示疾病活動(應除外合并細菌感染)，是指導治療和隨訪療效的重要指標［40］。

3.腸外表現和并發癥:詳見“一、(一)臨床表現”部分。

三、鑒別診斷

與CD鑒別最困難的疾病是腸結核(見附件1)。腸道白塞病系統表現不典型者鑒別亦會相當困難［41］。其他需要鑒別的疾病還包括:感染性腸炎(如HIV相關腸炎、血吸蟲病、阿米巴腸病、耶爾森菌、空腸彎曲桿菌、艱難梭菌、CMV等感染)、缺血性結腸炎、放射性腸炎、藥物性(如NSAIDs)腸病、嗜酸粒細胞性腸炎、以腸道病變為突出表現的風濕性疾病(如系統性紅斑狼瘡、原發性血管炎等)、腸道惡性淋巴瘤、憩室炎、轉流性腸炎等。

UC與CD的鑒別(見表8):根據臨床表現、內鏡和組織病理學特征不難鑒別。血清學標記物抗釀酒酵母菌抗體(ASCA)和抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)對鑒別診斷的價值目前在我國尚未達成共識［42］。對結腸IBD一時難以區分UC與CD者，即僅有結腸病變，但內鏡和活檢缺乏UC或CD的特征，臨床可診斷為IBD類型待定(inflammatory bowel disease unclassified，IBDU)。而未定型結腸炎(indeterminate colitis，IC)指結腸切除術后病理檢查仍然無法區分UC和CD者［10］。

表8 UC和CD的鑒別

四、診斷步驟

1.病史和體檢:詳細的病史詢問應包括從首發癥狀開始的各項細節;還應注意結核病史、近期旅游史、食物不耐受、用藥史(特別是NSAIDs)、闌尾手術切除史、吸煙、家族史;口、皮膚、關節、眼等腸外表現和肛周情況。體檢特別注意患者一般狀況和營養狀態，并進行細致的腹部檢查、肛周和會陰檢查以及直腸指檢;常規測體重并計算體重指數(BMI);兒童應注意生長發育情況。

2.常規實驗室檢查:糞便常規和必要的病原學檢查、血常規、血清白蛋白、電解質、ESR、CRP、自身免疫相關抗體等。有條件的單位可將糞便鈣衛蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標。

3.內鏡和影像學檢查:結腸鏡檢查(應進入末端回腸)并活檢是建立診斷的第一步。無論結腸鏡檢查結果如何(確診CD或疑診CD)，均需選擇有關檢查明確小腸和上消化道的累及情況［27］。因此，應常規行CTE或MRE檢查或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查。疑診CD但結腸鏡和小腸放射影像學檢查陰性者行膠囊內鏡檢查。發現局限在小腸的病變疑為CD者行BAE檢查。有肛周瘺管行盆腔MRI檢查(必要時結合超聲內鏡或經皮肛周超聲檢查［43］)。腹部超聲檢查可作為疑有腹腔膿腫、炎性包塊或瘺管的初篩檢查。

4.排除腸結核的相關檢查:胸部X線片、PPD試驗，有條件時可行IFN－γ釋放試驗［如T細胞斑點試驗(T－SPOT.TB)］。

五、診斷舉例

CD(回結腸型、狹窄型+肛瘺、活動期中度)。

六、療效標準

(一)與藥物治療相關的療效評價［27］

將CDAI作為療效判斷的標準。

1.疾病活動:CDAI≥150分為疾病活動期。

2.臨床緩解:CDAI＜150分作為臨床緩解的標準。緩解期停用激素稱為撤離激素的臨床緩解。

3.有效:CDAI下降≥100分(亦有以≥70分為標準)［44］。

4.復發:經藥物治療進入緩解期后，CD相關臨床癥狀再次出現，并有實驗室炎癥指標、內鏡檢查和影像學檢查的疾病活動證據。進行臨床研究時，則建議以CDAI＞150分且較前升高100分(亦有以升高70 分)為標準［44］。

早期復發和復發類型的定義:與對UC患者評定相同，詳見UC診斷中之“療效標準”部分。

(二)與激素治療相關的特定療效評價

激素無效和激素依賴的定義:與對UC患者評定相同，詳見UC診斷中之“療效標準”部分。

(三)與手術相關的療效評價

1.術后復發:手術切除后再次出現病理損害。

2.內鏡下復發:在手術完全切除明顯病變部位后，通過內鏡發現腸道的新病損，但患者無明顯臨床癥狀。吻合口和回腸新末段處內鏡下復發評估通常采用Rutgeerts評分［45］:0級，沒有病損;1級，≤5個阿弗他潰瘍;2級，＞5個阿弗他潰瘍，在各個病損之間仍有正常黏膜，或節段性大病損，或病損局限于回腸－結腸吻合口處(＜1 cm);3級，彌漫性阿弗他回腸炎伴彌漫性黏膜炎癥;4級，彌漫性黏膜炎癥并大潰瘍、結節和(或)狹窄。充血和水腫不能單獨作為術后復發的表現。

3.臨床復發:在手術完全切除明顯病變部位后，CD癥狀復發伴內鏡下復發。

(四)黏膜愈合

近年提出黏膜愈合是CD藥物療效評價的客觀指標，黏膜愈合與CD的臨床復發率和手術率的減少相關［46］。黏膜愈合目前尚無公認的內鏡標準，多數研究以潰瘍消失為標準［45］，亦有以CDEIS評分為標準［47］。

第二部分 治療UC

一、治療目標

誘導并維持臨床緩解以及黏膜愈合，防治并發癥，改善患者生活質量。

二、活動期的治療

治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎上。主要根據病情活動性的嚴重程度和病變累及的范圍制定治療方案。治療過程中應根據患者對治療的反應以及對藥物的耐受情況隨時調整治療方案。決定治療方案前應向患者詳細解釋方案的效益和風險，在與患者充分交流并取得合作之后實施。

(一)輕度UC

1.氨基水楊酸制劑(見表9):是治療輕度UC的主要藥物。包括傳統的柳氮磺吡啶(SASP)和其他各種不同類型的5－氨基水楊酸(5－ASA)制劑。SASP 療效與其他 5－ASA 制劑相似［48］，但不良反應遠較5－ASA制劑多見。尚缺乏證據顯示不同類型5－ASA 制劑的療效有差異［48，49］。

2.對氨基水楊酸制劑治療無效者，特別是病變較廣泛者，可改用口服全身作用激素(用法詳見下文)。

(二)中度UC

1.氨基水楊酸制劑:仍是主要藥物，用法同前。

2.激素:足量氨基水楊酸制劑治療后(一般2～4周)癥狀控制不佳者，尤其是病變較廣泛者，應及時改用激素。按潑尼松0.75～1 mg·kg－1·d－1(其他類型全身作用激素的劑量按相當于上述潑尼松劑量折算)給藥。達到癥狀緩解后開始逐漸緩慢減量至停藥，注意快速減量會導致早期復發［50］。

3.硫嘌呤類藥物:包括硫唑嘌呤(AZA)和6－巰基嘌呤(6－MP)。適用于激素無效或依賴者。AZA歐美推薦的目標劑量為1.5 ～2.5 mg·kg－1·d－1，一般認為亞裔人種劑量宜偏低如 1 mg·kg－1·d－1［51］，對此尚未達成共識。臨床上，UC治療時常會將氨基水楊酸制劑與硫嘌呤類藥物合用，但氨基水楊酸制劑會增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制的毒性［52，53］，應特別注意。關于硫嘌呤類藥物的使用詳見CD治療部分。

4.英夫利西單抗(IFX):當激素和上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴或不能耐受上述藥物治療時，可考慮 IFX治療。國外研究已肯定其療效［22］，我國正在進行上市前的Ⅲ期臨床試驗。關于IFX的使用詳見CD治療部分。

遠段結腸炎的治療:對病變局限在直腸或直腸乙狀結腸者，強調局部用藥(病變局限在直腸用栓劑、局限在直腸乙狀結腸用灌腸劑)，口服與局部用藥聯合應用療效更佳［54，55］。輕度遠段結腸炎可視情況單獨局部用藥或口服與局部聯合用藥;中度遠段結腸炎應口服與局部聯合用藥;對病變廣泛者口服與局部用藥聯合應用亦可提高療效［56］。局部用藥有美沙拉秦栓劑0.5～1 g/次、1～2次/d;美沙拉秦灌腸劑1～2 g/次、1～2次/d。激素如氫化可的松琥珀酸鈉鹽(禁用酒石酸制劑)100～200 mg/每晚;布地奈德泡沫劑2 mg/次、1～2次/d，適用于病變局限在直腸者，該藥激素的全身不良反應少。據報道不少中藥灌腸劑如錫類散亦有效，可試用。

表9 氨基水楊酸制劑用藥方案

(三)重度UC

病情重、發展快，處理不當會危及生命。應收治入院，予積極治療［57］。

1.一般治療:①補液、補充電解質，防治水電解質、酸堿平衡紊亂，特別是注意補鉀。便血多、血紅蛋白過低者適當輸紅細胞。病情嚴重者暫禁食，予胃腸外營養。②糞便培養排除腸道細菌感染。檢查是否合并艱難梭菌或CMV感染(詳見UC鑒別診斷部分)。如有則做相應處理。③注意忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片制劑、NSAIDs等，以避免誘發結腸擴張。④對中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗菌藥物。

2.靜脈用激素:為首選治療。甲潑尼龍40～60 mg/d，或氫化可的松300～400 mg/d，劑量加大不會增加療效，但劑量不足會降低療效［58，59］。

3.需要轉換治療的判斷以及轉換治療方案的選擇

(1)需要轉換治療的判斷:在靜脈用足量激素治療約5 d仍然無效，應轉換治療方案。所謂“無效”除觀察排便頻率和血便量外，宜參考全身狀況、腹部體檢、血清炎癥指標進行判斷。判斷的時間點定為“約 5 d”是歐洲克羅恩病和結腸炎組織(ECCO)和亞太共識的推薦［4，49］，亦宜視病情嚴重程度和惡化傾向，適當提早(如3 d)或延遲(如7 d)。但應牢記，不恰當的拖延勢必大大增加手術風險。

(2)轉換治療方案的選擇［57］:兩大選擇，一是轉換藥物的所謂“拯救”治療，依然無效才手術治療;二是立即手術治療。①環孢素A(CsA):2～4 mg·kg－1·d－1靜脈滴注。該藥起效快，短期有效率可達60% ～80%［60，61］，可有效減少急診手術率。使用期間需定期監測血藥濃度，嚴密監測不良反應。有效者待癥狀緩解，改為繼續口服使用一段時間(不超過6個月)，逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療;4～7 d治療無效者，應及時轉手術治療。研究顯示以往服用過硫嘌呤類藥物者的CsA短期和長期療效顯著差于未使用過硫嘌呤類藥物者［57］。②IFX:近年國外一項安慰劑對照研究提示IFX作為“拯救”治療有效［62］。③立即手術治療:在轉換治療前應與外科醫師和患者密切溝通，以權衡先予“拯救”治療或立即手術治療的利弊，視具體情況決定。對中毒性巨結腸患者一般宜早期實施手術。

三、緩解期的維持治療

(一)需要維持治療的對象

除輕度初發病例、很少復發且復發時為輕度易于控制者外，均應接受維持治療［59，63］。

(二)維持治療的藥物

激素不能作為維持治療藥物。維持治療藥物的選擇視誘導緩解時用藥情況而定。

1.氨基水楊酸制劑:由氨基水楊酸制劑或激素誘導緩解后以氨基水楊酸制劑維持，用原誘導緩解劑量的全量或半量［64］，如用SASP維持，劑量一般為2～3 g/d，并應補充葉酸。遠段結腸炎以美沙拉秦局部用藥為主(直腸炎用栓劑每晚1次;直腸乙狀結腸炎用灌腸劑隔天至數天1次)，聯合口服氨基水楊酸制劑效果更好［65，66］。

2.硫嘌呤類藥物:用于激素依賴者、氨基水楊酸制劑不耐受者［67］。劑量與誘導緩解時相同。

3.IFX:以IFX誘導緩解后繼續IFX維持，用法參考CD治療。

4.其他:腸道益生菌和中藥治療維持緩解的作用尚有待進一步研究。白細胞洗滌技術日本有成功報道，國內尚未開展。

(三)維持治療的療程

氨基水楊酸制劑維持治療的療程為3～5年或更長。對硫嘌呤類藥物以及IFX維持治療的療程未達成共識，視患者具體情況而定。

四、外科手術治療

1.絕對指征:大出血、穿孔、癌變以及高度疑為癌變。

2.相對指征:①積極內科治療無效的重度UC(見上述重度UC治療)，合并中毒性巨結腸內科治療無效者宜更早行外科干預。②內科治療療效不佳和(或)藥物不良反應已嚴重影響生活質量者，可考慮外科手術。

五、癌變監測［68］

1.監測的時間:起病8～10年的所有UC患者均應行1次結腸鏡檢查，以確定當前病變的范圍。如為蒙特利爾分型E3型，則此后隔年結腸鏡復查，達20年后每年結腸鏡復查;如為E2型，則從起病15年開始隔年結腸鏡復查;如為E1型，無需腸鏡監測。合并原發性硬化性膽管炎者，從該診斷確立開始每年結腸鏡復查。

2.腸黏膜活檢:多部位、多塊活檢以及懷疑病變部位取活檢。色素內鏡有助識別病變指導活檢。放大內鏡、共聚焦內鏡等可進一步提高活檢的針對性和準確性。

3.病變的處理:癌變、平坦黏膜上的高度異型增生應行全結腸切除;平坦黏膜上的低度異型增生可行全結腸切除，或3～6個月后隨訪，如仍為同樣改變亦應行全結腸切除;隆起型腫塊上發現異型增生而不伴有周圍平坦黏膜上的異型增生，可予內鏡下腫塊摘除，之后密切隨訪，如無法行內鏡下摘除則行全結腸切除。

CD

一、治療目標

誘導緩解和維持緩解，防治并發癥，改善生存質量。

二、活動期的治療

治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎上。開始治療前應認真檢查有無全身或局部感染，特別是使用全身作用激素、免疫抑制劑或生物制劑者。治療過程中應根據對治療的反應和對藥物的耐受情況隨時調整治療方案。決定治療方案前應向患者詳細解釋方案的效益和風險，在與患者充分交流并取得合作之后實施。

(一)一般治療

1.必須要求患者戒煙:繼續吸煙會明顯降低藥物療效、增加手術率和術后復發率［69］。

2.營養支持:CD患者營養不良常見，注意檢測患者的體質量和BMI，鐵、鈣以及維生素(特別是維生素D、維生素B12)等物質的缺乏，并作相應處理。對重癥患者可予腸外或腸內營養［70］。

(二)藥物治療方案的選擇

1.根據疾病活動嚴重程度以及對治療的反應選擇治療方案

(1)輕度活動期CD的治療

①氨基水楊酸制劑:適用于結腸型［71，72］，末端回腸型和回結腸型應使用美沙拉秦［73］。

②布地奈德:病變局限在回腸末端、回盲部或升結腸者，布地奈德療效優于美沙拉秦［74］。

對上述治療無效的輕度活動期CD患者視為中度活動期CD，按中度活動期CD處理。

(2)中度活動期CD的治療

①激素:是治療的首選［75，76］。病變局限于回盲部者，為減少全身作用激素的相關不良反應，可考慮布地奈德，但該藥對中度活動期CD的療效不如全身作用激素［77］。

②激素與硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤(MTX)合用:激素無效或激素依賴時加用硫嘌呤類藥物或MTX。研究證明這類免疫抑制劑對誘導活動期CD緩解與激素有協同作用，但起效慢(AZA用藥12～16周后才達到最大療效［78］)，因此其作用主要是在激素誘導癥狀緩解后，繼續維持撤離激素的緩解。

AZA和6－MP同為硫嘌呤類藥物，兩藥療效相似，初始選用AZA或6－MP，主要是用藥習慣問題，我國醫師使用AZA的經驗較多。使用AZA出現不良反應的患者轉用 6－MP，部分患者可以耐受［79］。硫嘌呤類藥物治療無效或不能耐受者，可考慮換用 MTX［80，81］。

③生物制劑:IFX是我國目前惟一批準用于CD治療的生物制劑。IFX用于激素和上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴者或不能耐受上述藥物治療者［82］。

④其他:氨基水楊酸制劑對中度活動期CD療效不明確［73］。環丙沙星和甲硝唑僅用于有合并感染者。其他免疫抑制劑、沙利度胺、益生菌、外周血干細胞或骨髓移植等治療CD的價值尚待進一步研究。對有結腸遠端病變者，必要時可考慮美沙拉秦局部治療。

(3)重度活動期CD的治療

重度患者病情嚴重、并發癥多、手術率和病死率高，應及早采取積極有效的措施處理。

①確定是否存在并發癥:局部并發癥如膿腫或腸梗阻，全身并發癥如機會感染。強調通過細致檢查盡早發現并作相應處理。

②全身作用激素:口服或靜脈給藥，劑量相當于潑尼松 0.75 ～1 mg·kg－1·d－1［83］。

③IFX:視情況，可在激素無效時應用，亦可一開始就應用［82～85］。

④手術治療:激素治療無效者可考慮手術治療［83，85］。手術指征和手術時機的掌握應從治療開始就與外科醫師密切配合共同商討。

⑤綜合治療:合并感染者予廣譜抗菌藥物或環丙沙星和(或)甲硝唑。視病情予輸液、輸血以及輸白蛋白。視營養狀況和進食情況予腸外或腸內營養支持。

(4)特殊部位CD的治療

①廣泛性小腸病變的治療:存在廣泛性小腸病變(累計長度＞100 cm)的活動性CD常導致營養不良、小腸細菌過度生長、因小腸多處狹窄而多次手術造成短腸綜合征等嚴重而復雜的情況，因此早期即應予積極治療，如早期應用免疫抑制劑(AZA、6－MP、MTX)，對病情重或復發者早期考慮予IFX。營養治療應作為重要輔助手段。輕度患者可考慮全腸內營養作為一線治療［85］。

②食管和胃十二指腸病變的治療:食管、胃、十二指腸CD可單獨存在，亦可與其他部位CD同時存在。其治療原則與其他部位 CD相仿，不同的是［85］:加用質子泵抑制劑對改善癥狀有效;該類型CD一般預后較差，宜早期應用免疫抑制劑(AZA、6－MP、MTX)，對病情嚴重者早期考慮予IFX。

2.根據對病情預后估計制定治療方案

近年研究提示，早期積極治療有可能提高緩解率以及減少緩解期復發率［86］。而對哪些患者需要早期積極治療，取決于對患者預后的估計。預測“病情難以控制”(disabling disease)的高危因素正逐步被認知。所謂“病情難以控制”，一般指患者在短時間內出現復發而需要重復激素治療或發生激素依賴，或在較短時間內需行腸切除術等預后不良表現。目前較為認同的預測“病情難以控制”高危因素包括:合并肛周病變、廣泛性病變(病變累及腸段累計＞100 cm)、食管胃十二指腸病變、發病年齡輕、首次發病即需要激素治療等［85，87～89］。對于有 2個或以上高危因素的患者宜在開始治療時就考慮給予早期積極治療;從以往治療經驗看，接受過激素治療而復發頻繁(一般指每年復發≥2次)的患者亦宜考慮給予更積極的治療［84，85］。所謂早期積極治療系指不必經過“升階治療”階段，活動期誘導緩解的治療初始就予更強的藥物。主要包括兩種選擇:一是激素聯合免疫抑制劑(硫嘌呤類藥物或MTX);或直接予 IFX(單獨應用或與 AZA聯用)［84，85，90］。

三、藥物誘導緩解后的維持治療

應用激素或生物制劑誘導緩解的CD患者往往需繼續長期使用藥物，以維持撤離激素的臨床緩解。激素依賴的CD是維持治療的絕對指征。其他情況宜考慮維持治療，包括:重度CD藥物誘導緩解后、復發頻繁CD、臨床上有被視為“病情難以控制”高危因素等。

激素不應用于維持緩解［91，92］。用于維持緩解的主要藥物如下:

1.氨基水楊酸制劑:使用氨基水楊酸制劑誘導緩解后仍以氨基水楊酸制劑作為緩解期的維持治療。氨基水楊酸制劑對激素誘導緩解后維持緩解的療效未確定［82］。

2.硫嘌呤類藥物或MTX:AZA是激素誘導緩解后用于維持緩解最常用的藥物，能有效維持撤離激素的臨床緩解或在維持癥狀緩解下減少激素用量［93，94］。AZA 不能耐受者可考慮換用 6－MP［79］。硫嘌呤類藥物治療無效或不能耐受者，可考慮換用 MTX［95，96］。

上述免疫抑制劑維持治療期間復發者，首先應檢查藥物依從性和藥物劑量是否足夠，以及其他影響因素。如存在，作相應處理;如排除，可改用IFX誘導緩解并繼以IFX維持治療。

3.IFX:使用IFX誘導緩解后應以IFX維持治療［82］。

四、治療藥物的使用方法

(一)氨基水楊酸制劑

包括SASP、巴柳氮、奧沙拉秦、美沙拉秦。使用方法詳見UC的治療部分。

(二)激素

潑尼松 0.75 ～1 mg·kg－1·d－1(其他類型全身作用激素的劑量按相當于上述潑尼松劑量折算)，再增加劑量對提高療效不會有多大幫助，反而會增加不良反應［75，76］。達到癥狀完全緩解開始逐步減量，每周減5 mg，減至20 mg/d時每周減2.5 mg至停用，快速減量會導致早期復發。注意藥物相關不良反應并做相應處理，宜同時補充鈣劑和維生素D。

布地奈德用法為3 mg/次、3次/d口服，一般在8～12周臨床緩解后改為3 mg/次、2次/d。延長療程可提高療效，但超過6～9個月則再無維持作用［92］。該藥為局部作用激素，全身不良反應顯著少于全身作用激素。

(三)硫嘌呤類免疫抑制劑

1.AZA:用藥劑量和療程應足夠。但該藥不良反應常見，且可發生嚴重不良反應，應在嚴密監測下應用。

合適目標劑量以及治療過程中的劑量調整:歐洲共識意見推薦的目標劑量為1.5～2.5 mg·kg－1·d－1［85］，我國對此尚未有共識。有認為亞裔人種劑量宜偏小，如 1 mg·kg－1·d－1［4，51］。AZA 存在量效關系，劑量不足會影響療效，劑量太大，又存在不能接受的不良反應風險，因此推薦一個適合國人的目標劑量范圍亟待研究解決。

AZA治療過程中應根據療效和不良反應進行劑量調整，目前臨床上比較常用的劑量調整方案是，按照當地的推薦，一開始即給予目標劑量，用藥過程中進行劑量調整。另有逐步增量方案，即從低劑量開始，每4周逐步增量，直至有效或外周血白細胞降至臨界值或達到當地推薦的目標劑量。該方案判斷藥物療效需時較長，但可能減少劑量依賴的不良反應。

使用AZA維持撤離激素緩解有效的患者，療程一般不少于4年［85，97］。如繼續使用，其獲益和風險應與患者商討，大多數研究認為使用AZA的獲益超過發生淋巴瘤的風險［98，99］。

嚴密監測AZA的不良反應:不良反應以服藥3個月內常見，又尤以1個月內最常見。但骨髓抑制可遲發，甚至有發生在 1年及以上者［100，101］。用藥期間應全程監測定期隨診。最初1個月內每周復查1次全血細胞，第2～3個月內每2周復查1次全血細胞，之后每月復查全血細胞，半年后全血細胞檢查間隔時間可視情況適當延長，但不能停止;最初3個月每月復查肝功能，之后視情況復查。

歐美的共識意見推薦在使用AZA前檢查硫嘌呤甲基轉移酶(TPMT)基因型，對基因突變者避免使用或嚴密監測下減量使用［85］。TPMT基因型檢查預測骨髓抑制的特異性很高，但敏感性低(尤其在漢族人群［101，102］)，應用時須充分認識此局限性。

2.6－MP:歐美共識意見推薦的目標劑量為0.75 ～1.5 mg·kg－1·d－1［85］。使用方法和注意事項與AZA相同。

(四)MTX

國外推薦誘導緩解期MTX劑量為25 mg/周，肌內或皮下注射［18］。12周達到臨床緩解后，可改為15 mg/周，肌內或皮下注射，亦可改口服但療效可能降低［95，96］。療程可持續1年，更長療程的療效和安全性目前尚無共識［85］。國人的劑量和療程尚無共識。

注意監測藥物不良反應:早期胃腸道反應常見，葉酸可減輕胃腸道反應，應常規同用。最初4周每周、之后每月定期檢查全血細胞和肝功能。妊娠為MTX使用禁忌證，用藥期間和停藥后數月內應避免妊娠。

(五)IFX

使用方法為 5 mg/kg，靜脈滴注，在第0、2、6 周給予作為誘導緩解;隨后每隔8周給予相同劑量作長程維持治療。使用IFX前接受激素治療時應繼續原來治療，在取得臨床完全緩解后將激素逐步減量直至停用。對原先使用免疫抑制劑無效者，無必要繼續合用免疫抑制劑;但對IFX治療前未接受過免疫抑制劑治療者，IFX與AZA合用可提高撤離激素緩解率和黏膜愈合率［46］。

維持治療期間復發者，查找原因，如為劑量不足可增加劑量或縮短給藥間隔時間;如為抗體產生可換用其他生物制劑(目前我國尚未批準)［103］。目前尚無足夠資料提出何時可以停用IFX。對IFX維持治療達1年，維持撤離激素緩解伴黏膜愈合和CRP正常者，可考慮停用IFX繼以免疫抑制劑維持治療［104］。對停用IFX后復發者，再次使用IFX可能仍然有效［104］。

注意事項:禁忌證和不良反應詳見本學組制定的《英夫利西治療克羅恩病的推薦方案(2011年)》［82］。

五、肛瘺的處理

首先通過癥狀和體檢，尤其是麻醉下肛門指檢(EUA)，并結合影像學檢查［如MRI和(或)超聲內鏡或經皮肛周超聲檢查］等了解是否合并感染以及瘺管的解剖結構(一般將肛瘺分為單純性和復雜性兩大類)，在此基礎上制定治療方案［105］。結腸鏡檢查了解直腸結腸病變的存在以及嚴重程度有助指導治療［105］。

如有膿腫形成必須先行外科充分引流，并予抗菌藥物治療。

無癥狀的單純性肛瘺無需處理。有癥狀的單純性肛瘺以及復雜性肛瘺首選抗菌藥物如環丙沙星和(或)甲硝唑治療，并以 AZA或6－MP維持治療［106］。存在活動性腸道CD者必須積極治療活動性 CD［105］。

應由肛腸外科醫師根據病情決定是否需手術以及術式的選擇(如單純性肛瘺瘺管切除術、復雜性肛瘺掛線療法，甚至腸道轉流術或直腸切除術)。

已有證據證實IFX 對肛瘺的療效［107，108］。對復雜性肛瘺，IFX與外科以及抗感染藥物聯合治療，療效較好［104，105，109，110］。

六、外科手術治療和術后復發的預防

(一)外科手術治療

盡管相當部分CD患者最終難以避免手術治療［111］，但因術后復發率高，CD的治療仍以內科治療為主。因此，內科醫師應在CD治療全過程中慎重評估手術的價值和風險，并與外科醫師密切配合，力求在最合適的時間施行最有效的手術。外科手術指征如下:

1.CD并發癥

①腸梗阻:由纖維狹窄所致的腸梗阻視病變部位和范圍行腸段切除術或狹窄成形術［112］。短段狹窄腸管(一般＜4 cm)可行內鏡下球囊擴張術［113］。炎癥性狹窄引起的梗阻如藥物治療無效可考慮手術治療。

②腹腔膿腫:先行經皮膿腫引流和抗感染，必要時再行手術處理病變腸段［114，115］。

③瘺管形成:肛周瘺管處理如前述。非肛周瘺管(包括腸皮瘺和各種內瘺)的處理是一個復雜的難題，應由內外科醫師密切配合進行個體化處理。

④急性穿孔:需急診手術。

⑤大出血:內科治療(包括內鏡止血)出血無效而危及生命者，需急診手術。

⑥癌變。

2.內科治療無效

①激素治療無效的重度CD，見前述。

②內科治療療效不佳和(或)藥物不良反應已嚴重影響生活質量者，可考慮外科手術［116］。

外科手術時機 需接受手術的CD患者往往存在營養不良、合并感染，部分患者長期使用激素，因而存在巨大手術風險。內科醫師對此應有足夠認識，以避免盲目的無效治療而貽誤手術時機、增加手術風險。圍手術期的處理十分重要。

(二)術后復發的預防

CD腸切除術后復發率相當高［117］。目前的資料提示，回結腸切除術后早期復發的高危因素包括吸煙、肛周病變、穿透性疾病行為、有腸切除術史等［118，119］。

術后定期(尤其是術后第1年內)內鏡復查有助監測復發和制定防治方案［44，120］。回結腸吻合口復發及其嚴重程度通常應用Rutgeerts評分標準［詳見CD診斷“六、(三)2.”部分］。

術后復發的預防仍是未解之難題。必須戒煙［121］。藥物預防方面，有對照研究證實美沙拉秦［122］、硫嘌呤類藥物［122，123］、咪唑類抗菌藥物［124］對預防內鏡和臨床復發有一定療效。嘌呤類藥物療效略優于美沙拉秦［121］，但因不良反應多，適用于有術后早期復發高危因素的患者。甲硝唑長期使用患者多不能耐受，有報道術后3個月內甲硝唑與AZA合用，繼以AZA維持，可顯著減少術后1年復發率［125］。初步報道 IFX對預防術后內鏡復發有效［126，127］，值得進一步研究。

就術后患者是否均要常規予預防復發藥物治療、用什么藥物、何時開始使用、使用多長時間等問題，目前尚無普遍共識。比較一致的意見是:①對有術后早期復發高危因素的患者宜盡早(術后2周)予積極干預［85，128］;②術后半年、1 年以及之后定期行結腸鏡復查，根據內鏡復發與否及其程度給予或調整藥物治療［44，85，128］。

七、癌變的監測

小腸CD炎癥部位可能并發癌腫，應重點監測小腸;結腸CD癌變危險性與UC相近，監測方法相同。

(共識意見執筆人 胡品津 錢家鳴 吳開春冉志華)

參加專家會議并投票專家名單(按姓氏漢語拼音順序排序) 曹倩(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院);陳旻湖(中山大學附屬第一醫院);高翔(中山大學附屬第六醫院);韓英(北京軍區總醫院);胡品津(中山大學附屬第六醫院);胡仁偉(四川大學華西醫院);姜泊(南方醫科大學南方醫院);劉玉蘭(北京大學人民醫院);劉占舉(同濟大學附屬第十人民醫院);歐陽欽(四川大學華西醫院);錢家鳴(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院);冉志華(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院);王化虹(北京大學第一醫院);王玉芳(四川大學華西醫院);吳開春(第四軍醫大學西京醫院);吳小平(中南大學湘雅二醫院);夏冰(武漢大學中南醫院);袁耀宗(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院);張亞歷(南方醫科大學南方醫院);鄭長青(中國醫科大學附屬盛京醫院);鄭家駒(蘇州市立醫院);鐘捷(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院)

特邀專家(不參加投票) 李甘地(四川大學華西醫院病理科);薛玲(中山大學附屬第一醫院病理科);蘭平(中山大學附屬第六醫院結直腸外科);朱維銘(南京軍區南京總醫院普通外科);許建榮(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院放射科)

附件1 回結腸型CD與腸結核的鑒別

回結腸型CD與腸結核的鑒別常會相當困難，這是因為除活檢發現干酪樣壞死性肉芽腫為腸結核診斷的特異性指標外，兩種疾病的臨床表現、結腸鏡下所見以及活檢所見常無特征性區別，然而干酪樣壞死性肉芽腫在活檢中的檢出率卻很低。因此強調，在活檢未見干酪樣壞死性肉芽腫的情況下，鑒別依靠對臨床表現、結腸鏡下所見以及活檢結果進行綜合分析［129］。

下列表現傾向CD診斷:肛周病變(尤其是肛瘺、肛周膿腫)，并發瘺管、腹腔膿腫，疑為CD的腸外表現如反復發作口腔潰瘍、皮膚結節性紅斑等;結腸鏡下見典型的縱行潰瘍、典型的卵石樣外觀、病變累及≥4個腸段、病變累及直腸肛管。

下列表現傾向腸結核診斷:伴活動性肺結核，結核菌素試驗強陽性;結腸鏡下見典型的環形潰瘍、回盲瓣口固定開放;活檢見肉芽腫分布在黏膜固有層且數目多、直徑大(長徑＞400 μm)、特別是有融合，抗酸染色陽性。

其他檢查:活檢組織結核桿菌DNA檢測陽性有助腸結核診斷。IFN－γ釋放試驗(如T－SPOT.TB)陰性有助排除腸結核［130］。CT檢查見腹腔腫大淋巴結壞死有助腸結核診斷。

鑒別仍有困難者，予診斷性抗結核治療，治療數周內(2～4周)癥狀明顯改善，并于2～3個月后結腸鏡復查病變痊愈或明顯好轉，支持腸結核，可繼續完成正規抗結核療程［131］。有手術指征者行手術探查，絕大多數腸結核可在病變腸段和(或)腸系膜淋巴結組織病理學檢查中發現干酪樣壞死性肉芽腫，從而獲得病理確診。

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