糖尿病患者的社區管理方案探究

杜孝奔 徐忠敏 張 蓉 王芷芊

上海市閘北區彭浦新村社區衛生服務中心，上海 200435

在我國，社區人口的糖尿病發病率呈逐年上升趨勢，而科學、規范化的社區管理配合藥物治療，將會顯著降低糖尿病及其并發癥的發病率[1-2]。本院通過在糖尿病狀況相近的不同社區開展新社區管理方案試點初見成效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院管轄區內的2個小區：臨汾路1513弄和臨汾路1320弄，其中，臨汾路1513弄437戶，常住人口1 092人，糖尿病患者246人，占社區總人口的22.5%。臨汾路1320弄571戶，常住人口1 427人，糖尿病患者337人，占社區總人口的23.6%。2009年3月本院對臨汾路1513弄進行糖尿病患者的社區管理新管理方案試點，設為觀察組，同時選取糖尿患者比例相近的臨汾路1320弄做為對照組。2個社區患者在糖尿病用藥及治療方式等方面差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組社區采用傳統“有問必答型”社區管理方案，即只當患者出現問題前來詢問時才給予患者解決方案。觀察組社區采用以下社區管理方案：

1.2.1 健康教育 社區醫院為糖尿病患者盡量提供技術服務，其中包括疾病及并發癥的預防、心理學、臨床醫學、社會醫學、糖尿病健康教育以及行為醫學等各種綜合學科及領域的知識、技術服務。社區醫院遴選優秀的糖尿病防治、護理人員以及藥劑師和營養師若干名組建糖尿病社區管理小組，定期對社區人群進行健康教育知識的宣傳和普及，重點是糖尿病的來源、定義和特征，嚴控血糖的生理意義，合理的飲食、生活習慣，糖尿病并發癥的種類和意義，緊急發病情況的應對方法及措施。要求糖尿病患者在餐前和睡前進行相應的血糖自我檢測。同時定期對社區的常住人群進行糖尿病篩查，對相關人員做到早發現、早診斷、早治療。對社區已患有糖尿病的患者定期進行血糖、血脂、體重、血壓及病史調查，詳細統計患者資料。并根據血糖檢測結果，確定社區高危人群，并對該人群進行重點防護。而對社區所有居民，可將其分為兩大類：血糖正常和血糖異常，血糖正常定義為空腹血糖低于7 mmol/L；血糖異常定義為空腹血糖不小于7 mmol/L。依據上述檢查結果，對血糖正常的居民建議每年檢查血糖狀況1～2次，而血糖處于6.0～7.0 mmol/L的居民，其患糖尿病可能性較大，因此要督促其改進目前的不良生活方式，并加強對此類居民的血糖監控。對已經確診為糖尿病的患者要建立詳細的檔案，而且要根據患者的血糖狀況及調查結果，幫助對血糖控制不理想的患者分析原因，尋找解決辦法，盡量擺脫不良習慣限制，規律用藥，并防止并發癥的發生，最終達到控制血糖到正常的目的。對于血糖控制始終不理想的患者要迅速組織小組成員進行討論，并上報專家組提出具體方案。

表1 2個社區的滿意度及發病狀況調查結果[n（%）]

1.2.2 飲食與運動 飲食被認為是糖尿病血糖控制和治療的基礎。糖尿病患者必須保證三大營養素均衡補充，均衡攝入的營養物質為身體吸收后對患者自身血糖的波動較小，對于保證血糖穩定具有重要作用。社區營養師要按照患者的性別、年齡以及身高計算出其每天應該攝入的脂肪、蛋白質和碳水化合物總量，并依據上述計算數據制定合理的健康飲食套餐。對肥胖者而言套餐的制定要以低脂肪、高纖維、低熱量、低飽和脂肪酸為主，所有患者都應少食多餐，且忌暴飲暴食。患者每日要保證合理的運動量，并進行一些輕微體育鍛煉，如太極拳、跳舞、漫步等，盡量將體重控制在正常范圍。

1.2.3 用藥指導 相關資料顯示，社區患者對社區藥劑師咨詢數遠遠大于主治醫師，所以社區藥劑師要打破以往被動服務模式，積極主動地參與到患者的治療和藥劑服務當中去，配合社區醫生解決患者的各類問題，努力為患者提供最佳的藥物治療服務。對于已經確診為糖尿病并且較為嚴重的患者，其經過飲食、運動等方案對血糖控制不滿意，則需要采用口服降糖藥來控制血糖。降糖藥物的口服時間對患者的血糖控制非常重要，所以藥劑師要嚴格規定患者的服藥時間：雙胍類藥物要在餐前半小時服用，而存在胃腸道反應的患者可適當延至餐中和餐后；磺胺類藥物必須在餐前半小時服用。對于采用胰島素治療的患者，醫師和藥劑師要教會患者家屬及患者本人注射方法、劑量、部位以及出現不良反應后的應對方法。

1.2.4 糖尿病患者的自我管理和心理疏導 糖尿病本來就是一種慢性消耗性疾病，一般患者終生不能斷藥，并且需要患者長期性地堅持治療。所以，社區相關醫務人員要對患者進行長期指導，并使患者清楚地認識到不良生活習慣的危害性，以及長期堅持平穩控制自身血糖的重要性。患者要經常自我檢測血糖，并在醫師幫助下有效地控制血糖，只有這樣才能提高治療的有效性、安全性。糖尿病患者還要注意個人衛生，勤洗澡，并且要格外注意保護足部，以免出現糖尿病足等并發癥。由于糖尿病目前還不能根治，糖尿病患者因此會產生極大的心理壓力，而不能正確地面對患病事實，進而導致患者性格發生變化。為了防止出現精神疾病，醫師對糖尿病患者必要的心理疏導是十分必要的，平時要經常和患者溝通，幫助患者樹立正確的防治信心，及時糾正患者的不良人生態度，引導其保持良好的心理狀態。如果糖尿病患者出現情緒不穩定、憂郁、焦慮等癥狀要及時與其家人配合，幫助患者樹立正確的人生觀、價值觀。

1.3 效果評價

截止2012年3月，對2個社區的糖尿病患者發病狀況進行調查。同時對2個社區的所有常住人口進行滿意度調查，調查方式均采取問卷形式，問卷中共設10道題，題目皆是針對社區管理的各個方面問題設計，每題有4個選擇項共20分，各個選項的分值不同，最后依據每位患者的選擇情況進行分數統計。患者滿意度區間界定如下：（1）80～100分為滿意；（2）60～79 分為基本滿意；（3）60 分以下為不滿意。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0對數據進行統計學處理，組間分析選用方差分析檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

截止2012年3月，對2個社區的糖尿病患者發病狀況進行調查，對2個社區居民的滿意度及發病狀況進行調查，實際發放問卷2 412份，實際收回問卷2 412份，有效問卷2 412份。同時對2個社區居民的糖尿病患者發病率、新增糖尿病患者比例、新增糖尿病并發癥患者比例進行統計分析。2個社區居民的滿意度及發病狀況調查結果詳見表1。

3 討論

最近幾年隨著我國經濟的不斷發展和人民生活水平的不斷提高，我國社區居民人口的糖尿病發病率呈現逐年上升趨勢，糖尿病及其相關并發癥正嚴重威脅著我國社區居民的身體健康，并成為重要的公共衛生問題。研究表明，糖尿病發病除了與遺傳因素有關外，其主要受到生活方式和不良習慣的影響[3-4]。所以治療糖尿病，控制血糖不能簡單依靠藥物進行治療，還應該通過運動、健康教育、飲食、藥物、自我檢測、心理疏導等多種方式綜合管理，才能得到最好的治療效果。糖尿病患者一天中的大部分時間均在家中和社區渡過，所以社區的規范化管理在防治糖尿病工作中具有舉足輕重的作用。通過本研究發現，更加合理、規范、科學化的社區管理，使社區糖尿病患者發病率、新增患者比例、新增并發癥患者比例均降低1倍左右，同時也使患者滿意度提升5個百分點。所以在藥物控制血糖的前提下，通過科學、正規、合理的社區管理和健康教育等對患者在自身檢測、護理防治、生活習慣改變等方面進行指導，幫助患者盡快擺脫不良的生活方式，更好地配合藥物治療，提高身體功能[5-6]，可以達到有效控制血糖以及減少并發癥發生的目的。

[1]戰義強，余金明，胡大一，等.北京居民糖尿病患病率及相關知識行為調查[J].中國公共衛生，2012，28（1）：19-21.

[2]孟增果.社區糖尿病健康教育存在的問題與對策[J].中國初級衛生保健，2009，23（8）：50-51.

[3]陳麗斌，朱敏.2型糖尿病病人健康教育行為干預效果的調查研究[J].中國現代醫生，2009，47（34）：28-29.

[4]錢巧慧，李栩，馮波，等.上海市社區居民糖尿病知識知曉情況分析[J].中國公共衛生，2009，25（12）：1514-1515.

[5] 陳繼紅.糖尿病的健康教育與社區護理探討[J].當代醫學，2010，16（13）：108-109.

[6]劉云萍.社區護理干預對提高糖尿病治療依從性臨床分析[J].當代醫學，2012，18（15）：120.