創傷性休克患者術中術后矯正低體溫的重要性及護理措施

戚曉云

山東省淄博礦業集團中心醫院，山東淄博 255120

創傷性休克患者由于失血、失液、嚴重創傷及快速輸血輸液等原因，導致低體溫，全身低溫不僅是休克發展的結果，還能加重休克。為了改變創傷性休克合并低體溫帶來的不良因素，必須采取一系列升溫措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2010年6月創傷性休克患者90例，男62例，女28例。其中，交通事故傷40例，銳器刺傷26例，爆炸傷6例，機器傷18例。受傷部位涉及腦、胸、腹及四肢等部位。患者均表現為血壓下降、面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安、面部表情冷淡等臨床表現，術前測肛溫均低于34℃，休克情況以休克指數S為標準，用脈搏（P）除以收縮壓（SBP），得出休克指數S，即 S=P（/min）/SBP（KPa）， 據統計，當 S=0.5 時血容量正常或接近正常；當S=1時丟失液量約占總血容量的20%～30%（約1 000～1 500 mL）；當 S＞ 1～2時丟失量約占總血容量的30%～50%（即 1 500～2 500 mL）[1]。 以上病例術前休克指數 S 均＞0.5。

1.2 護理方法

把以上病例分為觀察組和對照組，對休克程度、肛溫、以及凝血功能進行綜合評估，觀察組在手術過程中及術后2 h積極抗休克的同時進行綜合性低體溫護理，分析體溫變化對血壓、凝血功能及休克的影響。連續監測并記錄肛溫的變化，與對照組進行對比，觀察術前、術中、術后2 h的肛溫及休克指數和凝血指標的變化。

觀察組50例，患者術中及術后24 h在積極抗休克治療的同時，采用了綜合低體溫護理，具體措施為：（1）調節室溫，將室溫控制在24～26℃，濕度50%～60%，室溫的變化直接影響體溫。（2）盡量減少肢體暴露，裸露的皮膚用棉墊包裹，可以覆蓋的皮膚盡量加蓋敷料。（3）對輸入的液體和血液制品進行加溫，最好使用電熱恒溫水箱升溫至36℃，有資料證實，在短時間內輸入大量低溫液體對機體相當不利，休克的患者在術中需要不斷調整輸液速度，擴充血容量，輸入溫度較低的庫存血及液體直接影響體溫、血壓回升。（4）在吸入氧氣時，吸入加熱40～45℃的濕熱氧氣，改善組織氧合和灌注，糾正酸中毒。（5）清創及術沖洗體腔及傷口的生理鹽水均使用電熱水溫箱加熱至32～36℃以減少熱量流失。（6）做好充分的術前準備及手術用品，配合手術醫生進行搶救，盡量縮短手術時間。（7）手術結束前做好患者回監護室準備，護送過程中加蓋棉被注意保暖，回監護病房后做好術后的保暖措施，對需要輸注的液體提前進行升溫，提前準備好床單元，寒戰的患者可加蓋棉被，在休克狀態下不要使用熱水袋在體表加溫，因體表加溫可使皮膚血管擴張，增加體表血管床容量，影響機體代償性調節作用，使重要器官的血液供應減少，不利于抗休克治療。

對照組40例，手術過程除未進行綜合低體溫護理外，其余搶救護理措施及手術過程與對照組相同。同樣記錄其術前、術中及手術后2 h的體溫，休克指數及凝血指標。

2 結果

凝血四項中，凝血酶原時間 （PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）在休克后，觀察組與對照組均延長，但觀察組隨著體溫的回復各項凝血指標均回復到正常范圍：APTT 術前（38.0±0.4）s、術后（30.0±0.4）s，PT 術前（15.0±0.5） s、術后（10.0±0.5） s，TT 術前（16.0±0.5） s、術后（14.0±0.5）s；對照組 PT、APTT、TT隨著體溫下降時間延長，APTT術前（38.0±0.4） s、術后（39.0±0.4） s，PT 術前（15.0±0.5） s、術后（18.0±0.5） s，TT 術前（16.0±0.5） s、術后（17.0±0.5） s。 觀察組切口滲出減輕，寒戰、煩躁癥狀減輕，休克改善情況明顯好于對照組。見表1。

表1 創傷性休克低體溫相關數據對照表（±s）

表1 創傷性休克低體溫相關數據對照表（±s）

組別 肛溫（℃）PT（s）APTT（s）TT（s）FIB（G）休克指數（S）觀察組對照組術前術中手術后2 h術前術中手術后2 h≤34 34～35≥36≤34 32～34 32～34 15.0±0.5 13.0±0.5 10.0±0.5 15.0±0.5 18.0±0.5 15.0±0.5 38.0±0.4 35.0±0.4 30.0±0.4 38.0±0.4 39.0±0.4 39.0±0.4 16.0±0.5 15.0±0.5 14.0±0.5 16.0±0.5 17.0±0.5 17.0±0.5 2.0±0.5 3.0±0.5 4.0±0.5 2.0±0.5 1.5±0.5 2±0.5＞0.5≤0.5≤0.5＞0.5≥0.5≥0.5

3 討論

經過兩組的對照分析，對照組中采取低體溫護理的患者休克指數降低，清醒時間、寒戰的發生等情況明顯好于未保溫的患者，有效地降低了并發癥的發生，術后傷口滲血明顯減少，因此，對創傷性休克患者術中及術后采取低體溫護理，具有積極的意義。近幾年來，創傷失血性休克后低體溫對機體的影響備受關注。

創傷失血性休克發生時，機體的凝血功能發生了紊亂，早期處于高凝狀態，而隨著體溫的降低，機體的凝血功能受到抑制，凝血四項時間時間延長，相關凝血因子減少，最終導致彌散性血管內凝血，這是創傷失血性休克患者術后24 h死亡的主要原因。有人把這種消耗性凝血病與低體溫、代謝性酸中毒合稱為“死亡三角”。

另外，低體溫對心血管系統的影響也不利于休克的矯正，低體溫可以引起血管進行性收縮，掩蓋血容量不足，當體溫升高時，血管擴張，導致低血壓；低體溫引起的寒戰，使機體耗氧量增加，心臟負擔加重，容易誘發心力衰竭。因此，及早發現并糾正創傷性休克伴低體溫患者術前的低體溫對穩定術中循環功能有益。與此同時，患者的免疫功能也得到恢復，且隨著體溫的復升，尿量、引流量增多，有利于體內代謝廢物的排出及器官組織功能的恢復。在體溫復升的同時，機體的凝血機制得到改善，切口敷料滲血滲液相繼停止，有利于切口的愈合[2-3]。

所以，在創傷性休克救治過程中，連續監測體溫變化，及時發現低體溫，關注低體溫帶給機體凝血功能的影響，及時發現凝血功能紊亂，并采取相關措施，把重點放在防止內皮細胞損傷上，以及防止致命性彌散性血管內凝血的出現，從而從根本上防止致命性多臟器功能衰竭的出現，這是休克搶救成功的必要條件[4]。因此，矯正低體溫是矯正休克成功的重要前提和基礎，是患者生存的關鍵因素[5-6]。近年來，低體溫在圍術期的重要意義被越來越多的人重視，也做了許多努力，從而大大提高了搶救休克成功的概率，對術后康復具有不可忽視的重要意義。

[1] 劉小穎，吳新民.圍術期低體溫[J].中華麻醉雜志，2003，23（9）：712-714.

[2]尹冬玲，吳曉華.創傷性休克的手術室搶救護理配合[J].實用臨床醫藥雜志，2009，5（2）：14-15.

[3]李文濤，何曉明，修英菊.急性失血性休克病人糾正低體溫的措施探討[J].實用護理雜志，2003，19（15）：8-9.

[4]趙龍，劉卓，王金巖.低體溫對創傷失血性休克凝血因子的影響[J].中華實用醫學研究雜志，2010，18（4）：89.

[5]李小蘭.全身麻醉中低體溫原因的分析及護理[J].包頭醫學院學報，2010，9（6）：75.

[6]伏曉桂.圍手術期低體溫原因及護理[J].航空航天醫藥，2010，25（11）：44.