羅哌卡因復合等效劑量芬太尼或舒芬太尼用于剖宮產手術硬膜外麻醉效果比較

賓 勇 曹克剛 廖 萍

湖南省衡陽市中心醫院麻醉科，湖南衡陽 421001

舒芬太尼是一種高選擇性μ阿片受體激動劑，硬膜外鎮痛起效快、鎮痛效果確切，副作用小。羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，中樞神經系統毒性和心肌毒性低，但麻醉起效較慢，兩者合用可能起效變快，作用時間更長，副作用減少。本研究觀察羅哌卡因復合舒芬太尼或芬太尼用于剖宮產手術硬膜麻醉的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年7月～2010年5月本院收治的擬行擇期剖宮產手術產婦54例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡22～35歲，體重50～75 kg，孕期38～41周，無硬膜外麻醉禁忌證，胎兒正常。將其隨機分為3組，每組18例。L組：0.75%羅哌卡因（阿斯利康）10 mL+0.9%氯化鈉溶液3 mL；F組：0.75%羅哌卡因10 mL+芬太尼（湖北人福藥業）60 μg+0.9%氯化鈉溶液共13 mL；S組：羅哌卡因10 mL+舒芬太尼（湖北人福藥業）10 μg+0.9%氯化鈉溶液共13 mL。3組產婦年齡、體重、ASA分級、手術方式差異無計學意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

3組產婦均術前30 min肌注東莨宕堿0.3 mg和苯巴比妥100 mg，入室后常規監測心電圖、血氧飽合度、血壓及呼吸頻率。開放靜脈通路輸注乳酸林格氏液，左側臥位選L1～2或L2～3硬膜外穿刺，向頭置管3～5 cm，平臥后回抽無異常予以

2%利多卡因2 mL試驗量，5 min確認無腰麻跡象后，經硬膜外導管注入已配好的藥液，以麻醉平面達T8感覺消退作判斷標準，術中持續監測血壓、心率、血氧飽合度、心電圖。如收縮壓下降超過基礎值的30%或低于90 mm Hg，立即手術床左傾15°～20°，同時靜注去氧腎上腺素 20～50 μg；心率下降 60/min以下則靜注阿托品0.2～0.3 mg。

1.3 評價指標

記錄起效時間（感覺阻滯），最高平面及達到所需時間，感覺阻滯持續時間。運動阻滯評價采用改良Bromage評分[0分：雙下肢活動自如；1分：雙下肢活動自如，但有麻木感；2分：能屈膝和活動雙腳；3分：只能活動雙腳；4分：雙下肢不能活動 （以改良Bromage評分為2分判定為運動阻滯）]，記錄運動阻滯起效時間，運動阻滯持續時間，所有時間記錄均以首次注藥時間為開始時間。麻醉質量評分，0分：無痛；1分：可忍受的輕微疼痛；2分：需輔助用藥的明顯疼痛；3分：需改麻醉方式明顯疼痛。評分0～1分為麻醉滿意。記錄惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制等不良反應發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.0 for Windows軟件分析，所有資料以均數±標準差（±s）表示，采用 t檢驗、卡方和率檢驗（χ2和 u） ，組間比較采用F檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組感覺阻滯情況

F、S組起效時間和達最高平面時間比L組明顯縮短（P<0.05），感覺阻滯持續時間顯著延長（P<0.05）；與F組比較，S組起效時間明顯縮短（P<0.05），持續時間顯著延長（P<0.05）。 見表 1。

表1 3組感覺阻滯情況（±s）

表1 3組感覺阻滯情況（±s）

注：與L組比較，*P<0.05；與F組比較，#P<0.05

組別 起效時間（min）維持時間（min） 最高平面 達最高平面時間（min）L組F組S組9.8±1.6 7.6±1.2*6.1±1.4*#236±60 293±71*343±65*#T6（T5～T7）T6（T4～T7）T5（T4～T6）18±5 14±4*13±3*

2.2 3 組運動阻滯情況

L、S、F 組 3組運動阻滯起效時間分別為（13.3±1.4）、（13.1±1.1）、（12.2±1.2） min；運動阻滯持續時間分別為（183±42）、（185±43）、（190±48） min；差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 3組運動阻滯情況（±s）

表2 3組運動阻滯情況（±s）

組別 運動阻滯起效時間（min）運動阻滯維持時間（min）改良 Bromage評分（n）1分 2分 3分 4分L組F組S組13.3±1.4 13.1±1.1 12.2±1.2 183±42 185±43 190±48 2 3 3 8 7 7 5 6 7 3 2 1

2.3 3 組麻醉質量評分

麻醉滿意度（0～1分者與每組總數的百分比）L、F、S組分別為 78%、89%、94%。F、S組兩組效果高于 L 組（P<0.05），S組的效果高于F組（P<0.05），3組不良反應比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 3。

表3 麻醉滿意度的比較

3 討論

羅哌卡因為長效酰胺類局麻藥，心臟和中樞神經系統毒性低，感覺與運動阻滯分離明顯，臨床應用安全性能高[1]。舒芬太尼為芬太尼的衍生物，脂溶性較芬太尼高，鎮痛作用強，持續時間長且小劑量呼吸抑制輕，被越來越多地應用于剖宮產的椎管內麻醉與鎮痛。局麻藥合用阿片類藥可增強硬膜外的麻醉效果，延長鎮痛時間，同時也可減輕局麻藥對運動神經阻滯的作用[2]。

芬太尼或舒芬太尼注入硬膜外腔可經過脂質的硬脊膜滲入蛛網膜下腔，可與脊髓后角的阿片樣受體結合而產生鎮痛作用，增強了局麻藥麻醉效果[3]。另外芬太尼或舒芬太尼可抑制P物質的釋放，使疼痛上行沖動受阻，還可以抑制中樞神經系統興奮，降低損傷后導致的中樞神經敏感化，達到超前鎮痛作用[4]。有研究表明阿片類藥物可抑制A類和C類纖維的動作電位和神經傳導，有類似局麻藥的作用[5]。以上這些可能是硬膜外麻醉阿片類藥物與羅哌卡因合用時起效快、鎮痛時間長，運動阻滯時間短的原因。舒芬太尼親脂性約為芬太尼的2倍，更易通過血腦屏障等脂質屏障，藥物進入硬膜外腔后可迅速通過硬脊膜或神經束膜進入腦脊液，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強，對μ受體的親和力比芬太尼強7～10倍，因而不僅鎮痛強度更大，而且作用持續時間也更長，故舒芬太尼感覺阻滯快于芬太尼，感覺阻滯作用時間長于芬太尼[6]。本研究中芬太尼組和舒芬太尼組，下肢運動阻滯時間沒有比羅哌卡因組增加，這是因為羅哌卡因復合阿片類藥物應用于硬膜外腔增強對脊髓后角感覺神經阻滯，而對脊髓前角運動神經阻滯效果不明顯[7-8]。由于筆者使用的是小劑量的芬太尼或舒芬太尼，所以本研究中沒有出現皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。

綜上所述，剖宮產手術硬膜外麻醉應用羅哌卡因復合等效劑量舒芬太尼或芬太尼的效果比應用單一的羅哌卡因的效果更優化，復合舒芬太尼感覺阻滯起效與達最高平面的時間比復合芬太尼縮短，鎮痛持續時間則延長。因此，羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉用于剖宮產手術為更好的麻醉選擇。

[1]Cherng CH，Yang CP，Wong CS.Epidural fentanyel speeds the onset of sensory and motor blocks during epidural ropivacaine anesthesia[J].Anesth Analg，2005，101（6）：1834-1837.

[2]鄭紅，張慶.舒芬太尼靜脈或硬膜外給藥對子宮切除羅哌卡因硬膜外麻醉效果的影響[J].中華麻醉學雜志，2006，26（5）：804-806.內布比卡因混合舒芬太尼應用于剖宮產術的效果[J].實用醫學雜志，2008，24（6）：1031-1032.

[4]姚繼紅，楊艷梅.舒芬太尼混合羅哌卡因硬膜外麻醉在全子宮切除患者中的應用[J].河南大學學報（醫學版），2010，29（1）：64-65.

[5]謝輝，王迎軍，劉春喜.羅哌卡因復合舒芬太尼用于剖宮產手術麻醉的效果評價[J].中國誤診學雜志，2010，16（10）：3881.

[6]于帶弟，徐道妙.左旋布比卡因復合等效劑量芬太尼或舒芬太尼用于婦科硬膜外麻醉效果比較[J].實用預防醫學，2010，17（3）：546-548.

[7]張咸虎.舒芬太尼與芬太尼在骨科手術后硬膜外鎮痛中的應用比較[J].中國煤炭醫學雜志，2010，13（2）224-225.

[8]張靜，陳永亮，曹濟宏，等.羅哌卡因復合曲馬多用于剖宮產術后鎮痛的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（7）：603-604.