PFN治療股骨粗隆間骨折31例療效分析

史東平，李垠，宋波，厲雷明

(連云港市第一人民醫院骨科，江蘇連云港222002)

PFN治療股骨粗隆間骨折31例療效分析

史東平，李垠，宋波，厲雷明

(連云港市第一人民醫院骨科，江蘇連云港222002)

目的探討PFN治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法2008年2月～2011年4月本科采用股骨近端交鎖髓內釘(PFN)內固定治療股骨粗隆間骨折31例，年齡43～82歲，平均年齡63歲，按Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型14例。結果隨訪時間平均11個月，平均愈合時間為4～5個月。根據Harris髖關節功能評分：優17例，良11例，一般2例，差1例，優良率為90.3%。結論股骨近端交鎖髓內釘(PFN)內固定治療股骨粗隆間骨折具有固定牢固、防旋轉的優點，創傷小，符合微創技術的治療要求，是治療股骨粗隆間骨折的理想內固定選擇。

股骨粗隆間骨折；股骨近端交鎖髓內釘；內固定

股骨粗隆間骨折(Intertrochanteric femoral fractures)是指股骨頸基底至小轉子水平以上部位的骨折[1]，是臨床最常見的髖部疾病之一，老年人的發病率較高，保守治療容易發生髖部內翻畸形以及長期臥床引起的肺部感染、褥瘡及尿路感染等致命性并發癥。隨著社會交通的發展，中國人口老齡化速度加快，該病的發病數量呈上升趨勢。目前治療上多數學者[2]都提倡手術治療治療，以減少臥床帶來的并發癥。自2008年2月至2011年4月，我們采用股骨近端交鎖髓內釘(Proximal femoral nail，PFN)閉合復位內固定治療股骨粗隆間骨折31例，取得了較為滿意的臨床效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組31例，其中男19例，女12例，年齡43～82歲，平均年齡63歲，按Evans分型：I型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型14例。所有病例均為新鮮骨折，致傷原因：步行摔傷18例，車禍9例，從高處跌落傷4例。15例患者合并有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等內科疾病。手術時間為傷后2～7 d。住院時間為11～20 d，平均17 d。

1.2 手術方法入院后予以常規下肢皮膚牽引5 kg，老年患者充分做好術前準備，聯系內科會診治療，病情穩定后手術。采用全身或連續硬膜外麻醉，患者取仰臥位于骨科復位床上，行骨折閉合復位，將患肢置于骨科復位床的足支撐架中，在同側腹股溝處放一個帶軟摯的會陰支柱器，以避免壓迫傷及陰唇或陰囊。骨折復位可先將下肢外展外旋進行輕柔的牽引，繼之內收、內旋、牽引患肢至骨折復位滿意，如有殘余的內翻、后傾或旋轉畸形必須給予矯正，在C型臂X線機監視下復位及手術。復位滿意后，常規消毒鋪巾，自大粗隆頂點向近端作縱行切口，長6～8 cm，開口器開路后將導針從股骨大粗隆頂點偏內0.5 cm處插入髓腔內，正、側位X線透視證實導針位置好后，以空心鉆擴大開口，髓內適當擴髓。將安裝好的PFN用手力插入股骨近端髓腔內，插入深度合適后，確定前傾角，以導針從大粗隆下方1.5～2 cm處以130°角分別打入股骨頸螺釘及髖螺釘的導針。正、側位X線透視位置正確后，先擰入股骨頸拉力螺釘，再擰入防旋髖螺釘，然后行遠端鎖定。C型臂X線機再次檢查骨折對位好、內固定穩固，鎖釘在位后，徹底止血，沖洗后關閉切口，留置負壓引流管。見圖1。

圖1 X線片圖

1.3 術后處理術前2 h予以抗生素一次，手術后常規給予抗生素3 d及骨科常規護理，有肺部感染者可延長抗生素使用時間，引流管留置24～72 h，術后第二天開始練習股四頭肌的收縮及腳背的屈伸，使用低分子肝素抗凝防治下靜脈血栓，術后3 d開始練習膝關節的屈曲，術后平均2～3 d坐位鍛煉，術后l周在助步器輔助下離床不負重行走，術后12～14 d拆線，根據患者術前身體狀況及骨折嚴重程度、恢復情況決定開始部分負重的時間，術后復查照片提示骨折愈合后可完全負重，骨質疏松患者術前術后抗骨質疏松治療。

2 結果

31例患者均得到隨訪，隨訪時間平均11個月(6～18個月)，平均手術時間92 min(65～140 min)。術中出血量平均180 ml(100～500 ml)。術后無感染及術后皮膚壞死，患者的平均部分負重時間為4周(3～6周)，患者X線片顯示骨折后完全愈合負重行走，骨折愈合平均時間為4.5個月(3～6個月)，日常生活基本能夠自理。根據Harris髖關節功能評分標準[3]：優，90～100分；良，80～89分；可，70～79分，差，＜70分。31例患者中，優17例，良11例，一般2例，差1例，優良率為90.3%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床一種多發病，老年人多見，占髖部骨折的31%～51%[4]，手術治療該疾病已達成共識。目前臨床上常用的手術方法為骨折復位內固定，也有學者開始采用人工股骨關節置換治療老年人不穩定型股骨粗隆間骨折[5]，但仍有爭議。內固定治療主要有動力髖螺釘(Dynamic hip screw，DHS)、股骨近端交鎖髓內釘(PFN)等。DHS系統由于應力遮擋及鋼板下骨膜缺血容易引起鋼板下骨質疏松，粉碎性骨折又容易骨膜剝離過多而致骨折塊血運影響，導致骨折延遲愈合甚至不愈合[6]。而且，DHS還有手術暴露廣泛、創傷大、失血多等缺點。PFN為髓內固定，可避免骨折的短縮和移位，應力更小，對小粗隆、后內側皮質的完整與否要求不高，減少畸形愈合的發生率，特別適用于嚴重粉碎的不穩定股骨粗降間EvansⅣ型骨折。而且，由于骨質疏松的老年患者容易造成股骨距塌陷、股骨頸縮短、髖內翻，甚至還會發生螺釘切出股骨頭，從生物力學的角度出發，采用微創方法置入髓內釘進行內固定對患者最有利[7]。閉合復位可保留骨折斷端的血供，這是骨折愈合的一個重要因素，髓內固定不需要剝離軟組織，從而減少手術創傷、失血、術后感染及切口發生并發癥的危險。而且采用股骨近端髓內針固定，其手術切口小、出血少，多可閉合復位置釘，對骨折部位影響小，術后可早期負重，更符合微創原則。因此，PFN更適宜作為粗隆間骨折的內固定物，我院用PFN治療股骨粗隆間骨折的結果表明，用PFN治療股骨粗隆間骨折，可減少手術創傷和術中出血量，縮短患者臥床和住院時間，提高骨折愈合率而降低內固定失敗率。

骨折復位的質量嚴重影響手術的效果，盡可能閉合復位滿意后再開始手術，如果不能在術前閉合復位，將延長手術時間，增加出血量。入釘點的位置確定至關重要，我們選擇入釘點位置位于大粗隆頂端稍偏內側0.5 cm處，而不是在梨狀窩，這與主釘本身的角度有關，因為股骨近端髓腔的外側緣向近端的延長線正好在大粗隆頂點偏內這個部位，從該部位入釘可使釘體正好位于股骨近端髓腔中央。拉力螺釘安放的理想位置應在股骨矩上、股骨頭中心偏下方，螺釘尖應位于股骨頭軟骨下1 cm處，此處骨質致密，對螺絲釘的把持力較強，螺釘不易穿出股骨頭，可滿足術后早期活動、功能鍛煉的需要。拉力螺釘的鉆入是經導向裝置進行，正側位X線確認螺釘位于股骨頸中心偏下方。PFN也有一定的局限性[7]，特別是對于大粗隆嚴重粉碎性骨折，髓內針在大粗隆部有向外側移位而導致骨折固定不穩的趨勢。PFN的防旋螺釘進骨皮質點及受力部位靠近大粗隆，存在固定不穩，難以有效控制旋轉的缺點。由于很多老年患者骨質疏松嚴重，大粗隆本身就已經爆裂或者在尖錐開路時大粗降被尖錐劈裂，如果勉強在正常入釘點打入髓內釘，很可能會導致骨折碎裂更嚴重、術后內固定物穩定性下降。此類骨折首先要求術中良好的復位及插入髓內針時盡量避免骨折分離，利用加壓作用減少骨折分離，遠端鎖釘不能采用動力鎖定，否則會因為髓內針的相對滑動導致近端外移。

骨質疏松的患者由于一定時間的制動，以及內固定物的應力遮擋效應引起骨質的吸收，致骨質強度下降，其對內固定的支持力下降，如果為了預防長期臥床的并發癥，早期負重易會引起內固定移位，骨折不愈合以及畸形愈合如髖內翻，所以對于此類患者我們常規術前術后按照邱貴興等[8]研究給予鈣劑、維生素D和降鈣素聯合治療，可獲得滿意療效。

總上所述，采用PFN內固定治療股骨粗隆間骨折具有髓內固定牢固、應力分散、防旋轉的優點，手術操作簡單、創傷小、失血少，符合微創技術的治療要求，是治療股骨粗隆間骨折的理想內固定選擇，具有較好的臨床應用價值。

[1]王亦璁.骨與關節損傷[M].北京：人民衛生出版社,2007：1179-1186.

[2]Hohendorf B,Meyer P,Menezas D,et a1.Treatment results and c0mplications after PFN osteosynthesis[J].Unfallchimrg,2005, 108：938-953.

[3]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：Trearment by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg,1969,51(A)：737-755.

[4]Haidukewych WGJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the interthochanteric regoin of the femur[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83：643-50

[5]陳義藩,肖代坤,鄭寧,等.人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間粉碎性骨折的療效分析[J].實全科醫學,2007,5(4)：297-298.

[6]羅從風,朱越,王磊,等.459例動力髖螺釘治療股骨粗隆周圍骨折結果分析[J].中華創傷骨科雜志,2002,4(3)：188-191.

[7]吳雪暉,王序全,謝肇,等.股骨近端髓內針治療股骨粗隆間骨折的療效評估[J].第三軍醫大學學報,2007,29(7)：617-619.

[8]邱貴興,吳志宏,沈建雄,等.阿侖磷酸鈉治療伴骨質疏松的髖部骨折[J].中華外科雜志,2004,42(6)：347-350.

Clinical effect of proximal femoral nail in the treatment of 31 cases of intertrochanteric femoral fracture.

SHI Dong-ping,LI Yin,SONG Bo,LI Lei-ming.Department of Orthopedics,the First People's Hospital of Lianyungang City, Lianyungang 222002,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical effect of proximal femoral nail(PFN)in the treatment of patients with intertrochanteric femoral fracture.MethodsFrom February 2008 to April 2011,31 patients aged 43～82 years old (63 years old in average)with intertrochanterie femoral fracture

close reduction and intramedullary fixation using proximal femoral nail(PFN).According to Evans'classification,3 cases were graded as typeⅠ,6 cases as typeⅡ,8 cases as typeⅢ,and 14 cases as typeⅣ.ResultsThe mean duration of fellow-up was 11 months.The average time of fracture healing was 4.5 months.According to Harris hip score system,the results were excellent in 17 cases,good in 11 cases,medium in 2 cases and inferior in 1 case.The excellent and good rate was 90.3%.ConclusionPFN is an ideal internal fixation for the treatment of intertrochanteric femoral fracture because it can fix fracture rigidly,anti-rotatively,and mini-invasively.

Intertrachanteric femoral fractures;Proximal femoral nail;Internal fixaton

R683.42

A

1003—6350（2012）18—061—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.028

2012-03-02)

；史東平(1977—)，男，山西省新絳市人，主治醫師，碩士。