腦血管造影對后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作患者預(yù)后的評估價值

劉鋒昌

(北方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西西安710043)

腦血管造影對后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作患者預(yù)后的評估價值

劉鋒昌

(北方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西西安710043)

目的分析腦血管造影對后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作患者預(yù)后的評估價值。方法回顧性分析126例后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作患者的腦血管造影資料，比較發(fā)生腦梗死和未發(fā)生腦梗死患者的腦血管造影結(jié)果差異，將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的診斷指標(biāo)作為自變量，繪制受試者工作特征曲線，評價其對患者預(yù)后的預(yù)測價值。結(jié)果腦梗死組患者的腦血管狹窄發(fā)生率為88.9%(64/72)，未腦梗死組患者的腦血管狹窄發(fā)生74.1% (40/54)；腦梗死組的側(cè)支循環(huán)建立率為77.8%(56/72)，未腦梗死組的側(cè)支循環(huán)建立率為81.5%(44/54)。腦血管造影評估后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作患者預(yù)后的受試者工作特征曲線下面積為0.791，靈敏度為92.3%，特異度為53.6%，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.061，95%CI為0.670～0.911。結(jié)論腦血管造影對后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作患者預(yù)后的評估價值中等，臨床可以根據(jù)腦血管造影結(jié)果確定患者下一步的治療方案。

腦血管造影；后循環(huán)短暫性腦缺血；應(yīng)用價值

短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attacts，TIA)是局灶性腦缺血導(dǎo)致的短暫性、突發(fā)性、可逆性神經(jīng)功能障礙，是腦卒中的前奏，易進(jìn)展為不可逆性腦梗死[1]。國外將其稱為預(yù)警性腦卒中(Warming strokes)。后循環(huán)又稱為椎基底動脈系統(tǒng)，后循環(huán)TIA約占缺血性腦血管病的20%，其診斷和處理原則類似于前循環(huán)缺血，但由于后循環(huán)腦缺血癥狀的復(fù)雜性和椎基底動脈系統(tǒng)血管形態(tài)結(jié)構(gòu)的特殊性決定了其診斷處理的復(fù)雜性。在后循環(huán)失代償前及早治療可能會給患者帶來更大收益[2]。數(shù)字減影腦血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)是診斷腦血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究回顧性分析后循環(huán)TIA患者的腦血管造影特點(diǎn)，以探討DSA對后循環(huán)TIA患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2006年1月～2012年3月本院收治的后循環(huán)短暫性腦缺血患者126例。患者均符合第4屆全國腦血病會議制訂的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。既往病史：高脂血癥48例，高血壓42例，糖尿病26例，冠心病13例，腦血管病11例，房顫病史6例?；颊呔诎l(fā)病24 h內(nèi)行急診顱腦CT檢查未見低密度灶及出血灶，根據(jù)磁共振及擴(kuò)散加權(quán)成像結(jié)果，將患者分為腦梗死組和未腦梗死組。腦梗死組患者72例，男49例，女23例。年齡53～67歲，平均(62.2±11.3)歲。未腦梗死組患者54例，男35例，女19例。年齡54～69歲，平均(61.9±11.8)歲。排除腦血管畸形、近期服用過降脂、抗凝、激素及免疫抑制劑者。

1.2 方法回顧性分析后循環(huán)TIA患者的DSA資料，比較發(fā)生腦梗死和未發(fā)生腦梗死患者的DSA檢查結(jié)果差異，將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的診斷指標(biāo)作為自變量，繪制ROC曲線，評價其對后循環(huán)TIA患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1.3 腦血管造影方法DSA采用美國GE公司的LVC型大C臂+DSA機(jī)，造影劑采用上海電器藥業(yè)有限公司的歐乃派克?；颊呷⊙雠P位消毒后，在全身肝素化狀況下，應(yīng)用Selding技術(shù)肱動脈或股動脈插管法，穿刺成功后置入動脈鞘，豬尾導(dǎo)管行主動脈弓造影(流率20 ml/s，流量25 ml/s)。分別在雙側(cè)頸總動脈、主動脈、頸內(nèi)動脈、椎動脈及全腦血管造影。

1.4 腦血管造影結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 腦血管狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)的方法[5]。狹窄率(%)=(1-狹窄段直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑)×100%。按照狹窄程度分為：①完全閉塞(100%)；②重度狹窄(70%～99%)；③中度狹窄(30%～69%)；④輕度狹窄(0～29%)；⑤無狹窄(0)。

1.4.2 側(cè)枝循環(huán)建立的血流分級標(biāo)準(zhǔn)[6]4級：快速的側(cè)支血供到整個缺血區(qū)；3級：緩慢的側(cè)支血供到整個缺血區(qū)；2級：快速的側(cè)支血供到整個缺血區(qū)外圍；1級：緩慢的側(cè)支血供到缺血區(qū)外圍；0級：無側(cè)支血供到缺血區(qū)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。兩組患者的DSA結(jié)果比較采用秩和檢驗(yàn)。DSA評估后循環(huán)TIA患者預(yù)后采用ROC曲線分析。以每個臨界點(diǎn)對應(yīng)的靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，每對數(shù)值對應(yīng)在圖上描出1個點(diǎn)，把所有的點(diǎn)和2個角連接起來繪制成1條ROC曲線。計算靈敏度、特異度，并比較各曲線下面積(Area under the curve,AUC)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的腦血管造影結(jié)果比較腦梗死組患者的腦血管狹窄發(fā)生率為88.9%(64/72)，未腦梗死組患者的腦血管狹窄發(fā)生率為74.1%(40/54)。兩組患者的腦血管狹窄程度比較，未腦梗死組患者的腦血管狹窄程度低于腦梗死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z= 3.164，P=0.002)，見表1。腦梗死組的側(cè)支循環(huán)建立率為77.8%(56/72)，未腦梗死組的側(cè)支循環(huán)建立率為81.5%(44/54)。兩組患者的側(cè)支循環(huán)血流分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.942，P=0.052)，見表2。

表1 兩組患者的腦血管狹窄程度比較[例(%)]

表2 兩組患者的側(cè)支循環(huán)血流分級比較例[(%)]

2.2 腦血管造影評估后循環(huán)短暫性腦缺血預(yù)后的ROC曲線分析以患者發(fā)生腦梗死作為應(yīng)變量，兩組患者的腦血管狹窄程度作為自變量繪制ROC曲線。可得AUC為0.791，靈敏度為92.3%，特異度為53.6%，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.061，95%CI為0.670～0.911，見圖1。

圖1 腦血管造影評估后循環(huán)短暫性腦缺血預(yù)后的ROC曲線

3 討論

DSA可以清楚顯示腦血管各級分支的形態(tài)、位置、大小、變異以及側(cè)枝循環(huán)的建立情況，對缺血性腦血管病的治療起決定性作用[7]。血流動力學(xué)研究表明，各種程度的腦血管狹窄均存在血流動力學(xué)障礙[8]。側(cè)支循環(huán)可以有效改善腦灌注情況。在輕中度狹窄中，腦梗死的發(fā)生與側(cè)枝循環(huán)沒有直接關(guān)系。而在頸動脈重度狹窄或閉塞時，側(cè)枝循環(huán)豐富者的腦梗死發(fā)生率低。但總體而言腦梗死的發(fā)生率與側(cè)枝循環(huán)血流分級無直接關(guān)系。與本次研究結(jié)論相同。

TIA的主要病因是動脈粥樣硬化[2]，動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定是導(dǎo)致TIA等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害的危險因素。腦血管狹窄是TIA的主要病因，TIA大多合并有程度不等的腦血管狹窄。腦血管輕度狹窄時對供血影響較小，當(dāng)狹窄≥50%時會嚴(yán)重影響血流動力學(xué)，發(fā)生低灌注性TIA。特別是在嚴(yán)重狹窄部位，TIA反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致腦梗死發(fā)生。約1/3的TIA患者在數(shù)年內(nèi)發(fā)生完全性腦梗死。本次研究結(jié)果表明，腦梗死患者的腦血管狹窄程度要高于未發(fā)生腦梗死的TIA患者。受試者工作特征(Receiver operation characteristic curve, ROC)曲線不受患病率和的診斷界值影響[9]，是國際公認(rèn)的評價影像診斷技術(shù)效能的客觀標(biāo)準(zhǔn)。0.7＜AUC≤0.9表示診斷價值中等，AUC＞0.9表示診斷價值高,本研究以腦血管狹窄程度對TIA患者發(fā)生腦梗死進(jìn)行預(yù)測，繪制ROC曲線，得AUC為0.791?？梢奃SA對后循環(huán)TIA患者預(yù)后的評估價值中等，臨床可以根據(jù)DSA檢查結(jié)果確定患者下一步的治療方案。

[1]朱浩猛,張偉東,杜會山.短暫性腦缺血發(fā)作DSA檢查的臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011,13(8)：1337-1338.

[2]李壬子,候曉強(qiáng),袁建新,等.后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作患者數(shù)字減影腦血管造影評價[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2010,10(3)：288-289.

[3]馬廉亭,潘力.腦血管造影仍是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2007,7(5)：413-415.

[4]郭玉璞,王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：117.

[5]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators Beneficial effect of Carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis[J].N Engl J Med,1991, 325(7)：445-453.

[6]Higashida RT,Furlan AJ,Roberts H,et a1.Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute ishehemic stroke[J].stroke,2003,34(8)：e109-e137.

[7]李韌.缺血性腦卒中患者腦動脈狹窄的特點(diǎn)[J].中國冶金醫(yī)學(xué)雜志,2007,24(S1)：52-53.

[8]Telman G,Kouperberg E,Sprecher E,et al.Assessment of ophthalmic aaery collateral pathway in the hemispheric cerebral hemodynamics in patients with severe unilateral carotid stenosis[J].Neurol Res,2003,25(3)：309-311.

[9]Yip WM,Pang SY,Yim WS,et a1.ROC cure analysis of lesion detectability on phantoms：comparison of digital spot mammography with conventional spot mammography[J].BJR,2001,74：62l-628.

R743.31

B

1003—6350（2012）18—065—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.030

2012-04-10)

劉鋒昌(1979—)，男，陜西省西安市人，主治醫(yī)師，本科。