硬膜外前后間隙注射局麻藥試驗(yàn)劑量的臨床對(duì)比觀察

馬永

（云南省第三人民醫(yī)院疼痛科，云南昆明650011）

硬膜外前后間隙注射局麻藥試驗(yàn)劑量的臨床對(duì)比觀察

馬永

（云南省第三人民醫(yī)院疼痛科，云南昆明650011）

目的觀察硬膜外間隙注射局麻試驗(yàn)劑量前后皮膚淺表感覺(jué)、雙下肢肌力及生命體征的變化情況。方法180例腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為兩組：A組為經(jīng)骶裂孔穿刺前間隙置管，B組為經(jīng)骶裂孔穿刺后間隙置管，推注局麻試驗(yàn)劑量并觀察比較兩組麻醉平面、雙下肢肌力及生命體征的變化情況。結(jié)果A組麻醉平面的擴(kuò)散范圍及雙下肢肌力減退程度與B組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但痛覺(jué)阻滯較B組滯后，對(duì)生命體征的影響較B組明顯。結(jié)論硬膜外前、后間隙注射局麻試驗(yàn)劑量具有不同的用藥表現(xiàn)和臨床價(jià)值，局麻藥注入硬膜外前間隙有可能是導(dǎo)致異常廣泛阻滯、肌力痛覺(jué)減退分離現(xiàn)象等意外情況的原因之一。

麻醉；硬膜外；肌力；生命體征；試驗(yàn)劑量；麻醉平面

硬膜外腔藥物注射是臨床麻醉和疼痛治療的常用技術(shù)，在推注治療量之前都會(huì)按常規(guī)給予局麻試驗(yàn)劑量以確認(rèn)導(dǎo)管位于硬膜外腔，避免不良后果，但由于該技術(shù)目前是以醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)操作為主，具有一定的盲探性，發(fā)生意外及并發(fā)癥的病例仍常有報(bào)道，甚至有的意外現(xiàn)象至今尚無(wú)定論。本研究通過(guò)硬膜外前、后間隙注射局麻試驗(yàn)劑量的臨床觀察對(duì)照，以期為臨床麻醉及疼痛治療的安全性及有效性提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2008年1月至2011年11月180例擬行硬膜外腔藥物治療的腰椎間盤突出癥患者，男性82例、女性98例，年齡28～72歲，病史6個(gè)月～20年，治療前均行腰椎CT和(或)MRI等影像學(xué)檢查確認(rèn)有椎間盤膨(突)出，排除椎管內(nèi)腫瘤占位等病變，均有腰部及下肢疼痛癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：因腰椎間盤突出癥而導(dǎo)致的雙下肢肌力及淺表感覺(jué)減退者；術(shù)中造影單側(cè)分布者；造影提示硬膜外腔粘連明顯而影響造影劑彌散者；術(shù)前影像學(xué)提示有巨大椎間盤突出、腰椎滑脫、側(cè)彎及后突畸形等嚴(yán)重退變者。隨機(jī)分為A、B兩組，每組90例，兩組患者年齡、性別及臨床癥狀體征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法治療前備齊搶救物品，患者開(kāi)通靜脈后行碘過(guò)敏試驗(yàn)，取俯臥位，在C型臂機(jī)X線引導(dǎo)下操作，常規(guī)消毒鋪巾局麻后用硬膜外穿刺針經(jīng)骶裂孔行骶管腔穿刺成功，置入帶鋼絲的硬膜外導(dǎo)管，造影證實(shí)A組導(dǎo)管位于硬膜外前間隙；B組導(dǎo)管位于硬膜外后間隙，管端均位于L3～4～L5S1椎間隙水平之間。在治療室患者取俯臥位，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管回抽無(wú)血及腦脊液后注入1%利多卡因6 ml，監(jiān)測(cè)注射局麻試驗(yàn)劑量前、后皮膚淺表感覺(jué)、雙下肢肌力及生命體征，無(wú)脊麻征后注射治療藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法推注局麻試驗(yàn)劑量之前監(jiān)測(cè)患者雙下肢肌力、皮膚淺表感覺(jué)及生命體征并記錄，推注局麻藥試驗(yàn)量之后全程監(jiān)測(cè)生命體征，測(cè)定并記錄兩組麻醉平面水平的出現(xiàn)與消退時(shí)間、雙下肢肌力的減退與恢復(fù)時(shí)間，并與推注試驗(yàn)劑量前對(duì)照觀察。肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)收縮力；1級(jí)：肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；2級(jí)：可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力；3級(jí)：能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力，肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面；4級(jí)：能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱；5級(jí)：正常肌力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均在C型臂X線引導(dǎo)下完成經(jīng)骶裂孔硬膜外前、后間隙置管并注射治療藥物，無(wú)一例發(fā)生與手術(shù)治療相關(guān)的并發(fā)癥。

2.1 麻醉阻滯平面監(jiān)測(cè)用針刺法測(cè)定，A組患者出現(xiàn)皮膚淺表感覺(jué)減退時(shí)間為6～14 min，平均8.2 min；麻醉平面消退時(shí)間為32～48 min，平均44.6 min；麻醉平面引出不滿意的有23例，位于L1以下的有49例，超過(guò)L1平面的有18例，有3例術(shù)中推注造影劑10～13 ml后經(jīng)前間隙擴(kuò)散至頸段的病例中；麻醉平面T4有1例、T6有2例，出現(xiàn)篩狀阻滯平面的有4例。B組患者出現(xiàn)皮膚淺表感覺(jué)減退時(shí)間為3～11 min，平均5.4 min；麻醉平面消退時(shí)間為38～57 min，平均49.3 min；麻醉平面引出不滿意的有6例，位于L1以下的有82例，超過(guò)L1平面的有2例，最高阻滯平面為T11，無(wú)一例出現(xiàn)篩狀阻滯。

2.2 雙下肢肌力監(jiān)測(cè)兩組患者雙下肢均未出現(xiàn)0級(jí)肌力，A組中出現(xiàn)1～4級(jí)非正常肌力的例數(shù)分別為2例、6例、14例和46例，與B組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05見(jiàn)表1)；A組中肌力下降最為明顯的為1級(jí)肌力，而B(niǎo)組為3級(jí)肌力。

表1 兩組推注局麻試驗(yàn)劑量后雙下肢肌力分級(jí)情況比較[例(%)]

2.3 生命體征監(jiān)測(cè)推注局麻試驗(yàn)劑量前、后監(jiān)測(cè)顯示：血壓下降超過(guò)20%的A組有7例，B組無(wú)一例下降超過(guò)20%；心率超過(guò)100次/min的A組有12例，B組有2例；A組患者中有6例出現(xiàn)惡心或嘔吐癥狀；兩組患者無(wú)一例出現(xiàn)呼吸抑制。

3 討論

硬膜外腔為硬脊膜與椎管骨膜之間環(huán)繞硬脊膜囊的潛在腔隙，被脊神經(jīng)根劃分為前、后二腔。臨床上常將局麻藥注入后腔而實(shí)施硬膜外麻醉，隨著疼痛診療技術(shù)的發(fā)展，硬膜外前腔針對(duì)突出椎間盤等致痛因素的藥物注射治療也廣范開(kāi)展，而注射試驗(yàn)劑量后觀察雙下肢肌力、生命體征及皮膚淺表感覺(jué)的變化情況作為該技術(shù)的操作規(guī)范之一，也是確保醫(yī)療安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，判斷稍有偏差，可能會(huì)將藥物誤注入蛛網(wǎng)膜下腔或血管中而帶來(lái)災(zāi)難性后果，所以局麻試驗(yàn)劑量的應(yīng)用具有重要的臨床價(jià)值。

目前局麻試驗(yàn)劑量硬膜外后間隙注射的臨床經(jīng)驗(yàn)已非常豐富，但前間隙注射的研究報(bào)道尚少。我們通過(guò)觀察后發(fā)現(xiàn)注入兩腔內(nèi)藥液的分布及局麻藥試驗(yàn)劑量引起的臨床表現(xiàn)是有所差異的，在推注局麻試驗(yàn)劑量后出現(xiàn)麻醉平面的平均時(shí)間A組為8.2 min，較B組的5.4 min延長(zhǎng)，而A組出現(xiàn)4級(jí)以下非正常肌力的有68例，與B組的21例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由于硬膜囊緊貼椎管后外側(cè)的封堵或粘連因素以及由后縱韌帶淺層兩側(cè)發(fā)出至脊神經(jīng)根的膜把前后間隙分開(kāi)等解剖結(jié)構(gòu)阻礙了兩腔之間藥液的彌散，這一觀點(diǎn)我們通過(guò)動(dòng)態(tài)造影下兩腔之間的造影劑相互流通不理想的影像學(xué)上得到證實(shí)；加上脊神經(jīng)前根司運(yùn)動(dòng)、后根司感覺(jué)及傳導(dǎo)痛溫覺(jué)的纖維都在后根的外側(cè)部進(jìn)入脊髓后索，再終止于第2級(jí)神經(jīng)元[1]的解剖特點(diǎn)，故前間隙注入的局麻藥首先作用于腹側(cè)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，而背側(cè)的感覺(jué)神經(jīng)則阻滯較輕或延遲阻滯，導(dǎo)致A組出現(xiàn)4級(jí)以下非正常肌力的有68例，與B組的21例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，甚至A組有2例出現(xiàn)了雙下肢肌力明顯減退(1級(jí)肌力)，而痛覺(jué)減退較輕的分離現(xiàn)象，后經(jīng)CT下造影證實(shí)為硬膜外前間隙置管才得以順利推注膠原酶等藥物治療，而5級(jí)肌力患者B組有69例，與A組的22例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。另外，硬膜外腔并非一空腔，而是充滿了脂肪等組織，使注入的局麻藥液流動(dòng)性受到明顯影響，類似于海綿吸水的情況，所以想通過(guò)改變體位來(lái)調(diào)整硬膜外麻醉平面是不現(xiàn)實(shí)的，或者欲將注入后間隙的膠原酶通過(guò)俯臥位流向前間隙來(lái)溶解突出椎間盤也是徒勞無(wú)益的，而增加推注量及加快推注速度是有利于前后間隙造影劑的縱向擴(kuò)散。

本研究觀察還發(fā)現(xiàn)，術(shù)中C型臂X光線側(cè)位透視下前、后間隙推注相同劑量的造影劑后均以縱向分布為優(yōu)先，且前間隙的分布顯得更為狹長(zhǎng)，這與前間隙狹小潛在，而后間隙相對(duì)寬敞的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，也是導(dǎo)致麻醉平面出現(xiàn)差異的主要原因。推注試驗(yàn)劑量后麻醉平面的擴(kuò)散范圍A組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組中有3例推注造影劑10～13 ml后造影劑沿前間隙擴(kuò)散到頸段，推注6 ml試驗(yàn)劑量后均出現(xiàn)了異常廣泛的阻滯平面，其中1例達(dá)T4水平，經(jīng)CT下，證實(shí)均為硬膜外前間隙造影，且造影劑未向后間隙彌散。若硬膜外前間隙無(wú)粘連或突出椎間盤的阻擋，注射少量藥液是可以沿前間隙擴(kuò)散到較高平面甚至頸段引發(fā)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的，包括劉宏偉等[2]報(bào)道的硬膜外間隙異常廣泛阻滯及霍納綜合征等意外情況也可據(jù)此作出客觀的解釋。

根據(jù)Lubenow[3]對(duì)硬膜下阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)提出的意見(jiàn)分為：1)主要標(biāo)準(zhǔn)：①回抽試驗(yàn)陰性；②注入局麻藥后出現(xiàn)廣泛的神經(jīng)阻滯。2)次要標(biāo)準(zhǔn)：①超過(guò)10 min才出現(xiàn)延遲性感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；②小劑量局麻藥也能產(chǎn)生程度不同的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；③交感神經(jīng)阻滯與局麻藥用量不成比例。此標(biāo)準(zhǔn)與本研究A組的觀察結(jié)果具有相似之處，由此我們推斷臨床麻醉上異常廣泛阻滯除了符合目前被部分學(xué)者[4-5]所接受的硬膜下阻滯理論外，也存在導(dǎo)管置入前間隙后推注局麻藥引起的可能，值得進(jìn)一步研究。

在對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)中，A組的血壓與心率波動(dòng)較B組明顯，且有6例出現(xiàn)惡心及嘔吐癥狀，考慮與交感神經(jīng)是經(jīng)側(cè)角發(fā)出的節(jié)前纖維隨脊神經(jīng)前根和脊神經(jīng)一起出椎間孔后離開(kāi)脊神經(jīng)到達(dá)交感干神經(jīng)節(jié)解剖因素有關(guān)，局麻藥注入前間隙對(duì)交感神經(jīng)的阻滯較后間隙更為明顯，是導(dǎo)致對(duì)生命體征影響兩組出現(xiàn)差異的主要原因。

由于體表可觸及的棘突、髂嵴等骨性結(jié)構(gòu)仍是目前穿刺的常用定位標(biāo)志，脊柱的旋轉(zhuǎn)側(cè)彎、棘突偏斜等勢(shì)必會(huì)影響體表定位和穿刺的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致置管的側(cè)偏而將藥物注入前側(cè)間隙，可引起異常的用藥表現(xiàn)，所以慢性腰腿痛患者行硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛治療前的影像學(xué)檢查具有很好的臨床指導(dǎo)意義。

本研究是以腰椎間盤突出癥患者為觀察對(duì)象，至于無(wú)腰椎疾患的病例推注局麻藥試驗(yàn)劑量后情況如何，還有待研究。

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R614.3

B

1003—6350（2012）18—028—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.012

2012-03-08)

馬永（1971—），男，回族，云南省大理市人，主治醫(yī)師。