復發性流產患者宮腔鏡檢查結果分析

翁梅英，李琳，洪順家，馮淑英

(中山大學孫逸仙紀念醫院婦產科，廣東廣州510120)

復發性流產患者宮腔鏡檢查結果分析

翁梅英，李琳，洪順家，馮淑英*

(中山大學孫逸仙紀念醫院婦產科，廣東廣州510120)

目的評價宮腔鏡檢查在復發性流產診治中的應用價值。方法對2008年6月至2010年6月于中山大學孫逸仙紀念醫院就醫的1 594例復發性流產患者，經知情同意后進行宮腔鏡檢查，并對檢查結果進行回顧性分析。結果發現宮腔粘連發生率達33%(526例)，而且流產≥3次患者宮腔粘連發生率高于兩次流產患者(38.7%v.s.26.27%，P＜0.001)。同時發現其他宮腔異常，包括宮頸機能不全19例(1.2%)、子宮內膜息肉61例(3.83%)、單角子宮3例(0.2%)等。在檢查中發生的主要不良反應是人流綜合征，共14例，發生率為0.88%。結論宮腔鏡檢查是一項無創、安全性高的檢查，對復發性流產患者進行宮腔鏡檢查可以發現不利于再次懷孕的宮腔因素，值得臨床推廣。

復發性流產；宮腔鏡；宮腔粘連

復發性流產(Recurrent spontaneous abortion，RSA)是指連續自然流產兩次或以上，發生率一般占生育年齡婦女的1%。該疾病的病因具有多樣化的特點，流產只是結局，導致流產的原因眾多。子宮是胚胎或胎兒生長發育的所在，我們針對復發性流產患者開展宮腔鏡檢查，研究復發性流產與宮腔異常的關系。

1 資料與方法

1.1 病例來源2008年6月至2010年6月于我院就診的復發性流產患者1 594例，患者均自然流產≥2次[(2～9次，中位數4次，平均(3±2.3)次]，其中2次自然流產患者731例，≥3次自然流產863例。平均(32.2±6.71)歲，經過解釋后簽署知情同意書，于月經干凈后3～7 d內，檢查陰道分泌物排除陰道炎癥后行宮腔鏡檢查。

1.2 宮腔鏡檢查方法由固定人員操作宮腔鏡，檢查前行窺器檢查及雙合診，常規消毒外陰陰道，以Hegar's擴張器檢查宮頸管松弛度，置鏡膨宮后觀察宮頸管黏膜、宮腔各壁，尋找輸卵管口，刮取內膜或可疑組織送病理檢查，最后經兩名宮腔鏡醫師明確診斷。

1.3 統計學方法發病率以百分比(%)表示。因本文僅涉及計數資料，因此選用Chi-square檢驗，應用SPSS16.0軟件，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 宮腔鏡檢查結果1 594例復發性流產患者中，共發現宮腔異常情況772例，檢出率為48.4%。772例宮腔異常的患者中，其中宮頸機能不全19例，宮頸管息肉18例，子宮內膜息肉61例，宮腔粘連526例，妊娠物殘留17例，子宮內膜結核2例，子宮內膜炎65例，子宮畸形64例，其中單角子宮3例，子宮縱膈35例，鞍型子宮26例，見表1。在宮腔鏡檢查術中，發生人流綜合征14例，發生率為0.88%，無一例發生子宮穿孔、水中毒及其他并發癥。

表1 宮腔鏡檢查所發現異常情況

2.2 宮腔異常種類與自然流產次數的關系按流產次數進行分組，2次自然流產患者731例，≥3次自然流產863例。宮腔粘連526例，占全部患者的33.00%，子宮畸形64例，占4%。2次自然流產者與≥3次自然流產者中除宮腔粘連外的其他異常情況的分布差異無統計學意義。

2.3 宮腔粘連種類與自然流產次數的關系526例宮腔粘連中，中央型196例，周圍型203例，混合型86例，宮角粘連41例。2次自然流產者有192例(26.27%)宮腔粘連，≥3次自然流產者有334例(38.70%)宮腔粘連。需宮腔鏡下松解粘連達299例，為56.84%。按流產次數進行分組，發現≥3次自然流產患者宮腔粘連發生率明顯較高，而且更多的需要進一步手術松解，見表2。

表2 自然流產次數與宮腔粘連的關系[例(%)]

3 討論

3.1 復發性流產與宮腔病變的關系復發性流產是臨床常見病，病因復雜，已知的致病因素有染色體異常、感染、子宮解剖異常、內分泌異常、免疫因素和全身性疾病。我們對早期復發性流產的患者進行宮腔鏡檢查的結果發現，1 594例患者中宮腔粘連和子宮畸形的檢出率分別為33%和4%，兩者接近40%，是造成自然流產的主要子宮病變類型，復發性流產與宮腔病變關系密切。宮腔因素在胚胎著床中起到重要作用，先天性畸形和獲得性疾病影響正常宮腔環境，干擾胚胎種植。據文獻報道在原發不孕、繼發不孕和復發性流產患者中發現宮腔異常的比率分別為77%、82%和89%，原發不孕和復發性流產患者以子宮畸形最多，繼發不孕患者以宮腔粘連最多[2]。如患有完全性子宮縱膈、宮腔粘連或黏膜下子宮肌瘤，經宮腔鏡手術治療后有助于妊娠。

子宮縱膈是復發性流產最常見的子宮畸形類型，15%～25%復發性流產患者存在子宮縱膈。子宮縱膈引起復發性流產的原因可能是因為縱膈由平滑肌纖維或結締組織構成，血供相對不足，覆蓋其表面的子宮內膜對雌激素反應差，內膜發育不良，如果受精卵在縱膈區著床，不利于胚胎發育而流產[3-4]。宮腔粘連大多數是由于多次宮腔操作造成，當刮宮或吸宮引起的創傷和繼發感染損傷子宮內膜時，則可形成宮腔粘連。正常宮腔是胚胎正常發育的基礎，宮腔粘連會阻礙胚胎的發育而造成流產[5]。因此對于復發性流產的患者，有必要常規進行宮腔鏡檢查[5]。

3.2 復發性流產與宮腔粘連的關系在我們的回顧性分析中，宮腔粘連患者比例達到33%，明顯高于其他宮腔異常，與國外同類研究結果相似[1]。流產次數越多，宮腔粘連發生率亦較高。復發性流產患者既往流產后可能經歷清宮術，該術施行者用刮匙清出宮腔內妊娠物同時會破壞蛻膜化的內膜，術后局部的炎癥反應以及機體的修復行為可能引起宮腔內纖維條索狀粘連帶的形成，從而引起宮腔粘連[5]。如果纖維條索較多，或者形成片狀粘連，鏡下甚至可見宮腔形態失常、可疑的子宮縱膈等。即使是單純的完全流產，流產后機體修復仍然可能導致疤痕組織生成而引起宮腔粘連。纖維條索粘連帶、片狀粘連可能堵塞輸卵管開口，妨礙精子或受精卵通過，可能引起再次嘗試懷孕失敗，甚至導致異位妊娠的發生。粘連帶處主要組織成分為疤痕組織，血供不良，如果受精卵在此著床，也有可能妨礙胚胎發育。

3.3 宮腔鏡在復發性流產診治中的價值對宮腔病變的診斷以往常根據臨床癥狀，借助B超、子宮輸卵管碘油造影等方法，檢出率較低。有文獻報道經陰道超聲與宮腔鏡比較，敏感性和特異性分別為84%和98%，對子宮內膜息肉、子宮縱膈和黏膜下肌瘤的診斷有較高的準確度[7]。經陰道超聲可觀察子宮各斷層及宮腔內異常的全貌和內部結構的聲像，安全快速方便。陰道超聲的診斷可能受以下因素影響：(1)檢查時機的選擇：子宮內膜受體內雌孕激素周期性變化的影響，不同時期出現不同改變。卵泡早期內膜呈三線征，中晚期內膜功能層與基底層對比明顯。建議在卵泡期，尤其是在卵泡中晚期檢查。(2)宮腔病變的大小和類型：宮腔內微小病變通過陰道超聲難以發現，如微小的子宮內膜息肉等，陰道超聲對子宮粘連和內膜損傷等病變診斷率低。(3)設備情況及超聲醫師的診斷水平：影響超聲檢查的準確性，故文獻中報道的結果常不一致，也提示對某些疾病還需要宮腔鏡檢查以確診。

宮腔鏡能直觀了解宮腔內情況，易于發現宮腔內病變，并能給予相應治療。宮腔鏡能直視宮腔形態及宮腔內病變，比傳統的子宮碘油造影和B超更直觀、準確，能明顯降低漏診率和誤診率。因此，對于復發性流產的患者，應盡早行宮腔鏡檢查，以便及時明確病因并進行相應處理，避免治療的盲目性。在本次回顧性研究中針對復發性流產患者人群在我院宮腔鏡室開展宮腔鏡檢查，并發癥僅發生人流綜合征14例，患者均經治療后完全康復，無一例水中毒等嚴重并發癥須住院治療[7]。該檢查經過陰道、宮頸管進入宮腔均為人體天然管道，不造成體表創傷，屬于無創性檢查，安全性可靠。

因此，宮腔鏡是安全、有效、簡單易行的診斷宮腔病變的檢查方法，有助于明確復發性流產的病因。對復發性流產的患者應常規進行宮腔鏡檢查。

[1]Dendrinos S,Grigoriou O,Sakkas EG,et al.Hysteroscopy in the evaluation of habitual abortions[J].Eur J Contracept Reprod Health Care,2008,13(2)：198-200.

[2]張旭賓,杜彥,林秀峰,等.復發性早期流產患者宮腔鏡檢查結果164例分析[J].臨床醫學,2011,31(1)：75-76.

[3]雷貞武.各種先天性子宮異常與復發性流產的臨床問題[J].中國計劃生育和婦產科,2009,6(1)：60-64.

[4]Saravelos SH,Cocksedge KA,Li TC.Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women with reproductive failure：a critical appraisal[J].Hum Reprod Update,2008,14(5)：415-429.

[5]March CM.Intrauterine adhesions[J].Obstet Gynecol Clin North Am,1995,22(3)：491-505.

[6]Weiss A,Shalev E,Romano S.Hysteroscopy may be justified after two miscarriages[J].Hum Reprod,2005,20(9)：2628-2631.

[7]朱穎,曹云霞.經陰道超聲與宮腔鏡檢查對不孕癥與復發性流產患者宮腔病變的診斷價值[J].安徽醫科大學學報,2010,45(6)：819-821.

[8]楊艷,王萍玲,梁文通.宮腔鏡電切術并發嚴重水中毒一例[J].海南醫學,2012,23(8)：140-141.

Analysis of the hysteroscopic investigation for recurrent spontaneous abortion.

WENG Mei-ying,LI Lin,HONG Shun-jia,FENG Shu-ying.Department of Obstetrics and Gynaecology,Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510120,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the application of hysteroscopy in the diagnosis of recurrent spontaneous abortion.MethodsA retrospective study was performed to analyze the findings of 1 594 cases of recurrent spontaneous abortion,which underwent hysteroscopic investigation after consent from June 2008 to June 2010.ResultsThe occurrence of intrauterine adhesion was 33%,which was significantly higher in the patients suffering 3 or more times of spontaneous abortion than those suffering two times of spontaneous abortion(38.7%v.s.26.27%,P＜0.001).Other intrauterine abnormalities were found,including 19 cases(1.2%)of cervical incompetence,61 cases(3.83%)of endometrial polyps,3 cases(0.2%)of single horn uterus.14 cases(0.88%)of abortion syndrome was found.ConclusionHysteroscopy is a non-invasive,safe inspection for the patients with recurrent spontaneous abortion,which can reveal the unfavorable factors for following pregnancy and is worthy of extension in clinical application.

Recurrent spontaneous abortion;Hysteroscopy;Intrauterine adhesion

R714.21

A

1003—6350（2012）18—009—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.004

2012-05-31)

廣東省科技計劃項目(編號：2010B031600201)

翁梅英(1962—)，廣東省廣州市人，主治醫師，碩士。

*通訊作者：馮淑英，副教授，研究方向：婦科內分泌，宮腔鏡。E-mail:shuyingfeng@126.com