腦出血微創(chuàng)穿刺治療術(shù)后抑郁狀況的研究

盧少泉，黃良珍

（海南省人民醫(yī)院保健中心一區(qū)1、神經(jīng)外科2，海南海口570311）

·論著·

腦出血微創(chuàng)穿刺治療術(shù)后抑郁狀況的研究

盧少泉1，黃良珍2

（海南省人民醫(yī)院保健中心一區(qū)1、神經(jīng)外科2，海南海口570311）

目的探討微創(chuàng)穿刺治療術(shù)對腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)和卒中后抑郁（PSD）發(fā)生率的影響。方法以107例分別接受微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)治療(n=65)和傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)治療(n=42)的腦出血患者為研究對象。在入院、病程30 d和90 d時應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評定患者神經(jīng)功能缺損情況，在病程30 d和90 d時應(yīng)用Zung抑郁自評量表(SDS)評定抑郁狀態(tài)，比較兩種治療方法術(shù)后對PSD發(fā)生率的影響，并分析PSD與患者神經(jīng)功能缺損程度的關(guān)系。結(jié)果在病程30 d和90 d，微創(chuàng)治療組NIHSS評分、PSD發(fā)生率均低于開顱治療組(P＜0.05)。SDS評分與NIHSS評分之間均存在正相關(guān)關(guān)系。結(jié)論微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除術(shù)是治療腦出血的一種有效方法，不僅患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好，而且術(shù)后PSD發(fā)生率較傳統(tǒng)開顱組低。腦出血術(shù)后SDS評分與術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)。

腦出血；抑郁；微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)；開顱血腫清除術(shù)

微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)和傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)是臨床上兩種常用的高血壓腦出血手術(shù)治療方法。卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)為卒中的常見并發(fā)癥之一，患者主要表現(xiàn)為情緒低落、食欲減退、思維緩慢、睡眠紊亂、焦慮和絕望、缺乏信心等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1-2]。本研究對兩種手術(shù)方法治療腦出血后患者神經(jīng)功能缺損恢復(fù)情況及PSD發(fā)生率進(jìn)行了前瞻性研究，現(xiàn)報告如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象以2010年1月至2011年10月在我院神經(jīng)外科住院行微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)和開顱血腫清除術(shù)治療腦出血的107例患者(部分患者術(shù)后轉(zhuǎn)保健中心繼續(xù)治療)為研究對象。其中微創(chuàng)治療組65例均行微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)治療，開顱治療組42例均采用傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)CT證實為腦出血，均符合全國第四次腦血管會議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者均為首次腦出血；③術(shù)后30 d后意識清楚，能獨立清晰地回答問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙患者；②有精神疾病患者；③無法完成隨訪或不愿隨訪者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)血腫穿刺置管引流術(shù)局麻后，按CT定位在血腫最大層面中點為鉆孔點，顳部避開側(cè)裂血管區(qū)，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾，做一長約3 cm的頭皮直切口，顱骨鉆孔一個，直視下切開硬腦膜，腦室穿刺針探查穿刺成功后將內(nèi)徑3.5 mm的硅膠引流管置人血腫腔，抽吸血腫約5～10 ml后縫合頭皮固定引流管，尾部接閉式外引流裝置，持續(xù)引流，引流不暢者注入尿激酶劑3～5 ml(10 000～20 000 U/次)，夾閉引流管2～3 h后開放引流。引流管一般放置3～5 d，根據(jù)臨床和復(fù)查CT結(jié)果，血腫引流干凈后拔管。

1.2.2 傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)在全麻插管下進(jìn)行，按CT定位血腫位置。從相對非功能區(qū)入路，行馬蹄形切口，常規(guī)骨瓣開顱，盡可能從腦溝分開腦回到達(dá)血腫腔，直視下吸出血腫80%以上，保留血腫壁周圍薄層血腫，對活動性出血用雙極電凝止血后，觀察確診無新出血點后，血腫腔內(nèi)放置引流管外接閉式外引流裝置，視術(shù)中具體情況決定是否去除骨瓣，常規(guī)關(guān)顱。

1.3 調(diào)查工具與方法

1.3.1 調(diào)查工具①自制調(diào)查表，內(nèi)容包括調(diào)查對象的年齡、性別、入院時格拉斯哥昏迷評分GCS、出血部位、血腫量；②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評定患者神經(jīng)功能缺損情況；③Zung抑郁自評量表(SDS)評估患者的抑郁狀況。評分標(biāo)準(zhǔn)：SDS由20個與抑郁癥狀有關(guān)的條目組成。有正向問題10個，每項問題后有1～10級評分選擇；反向問題l0個，按10～1計分；總分≥41分為陽性[3]。

1.3.2 調(diào)查方法于術(shù)前自制調(diào)查表和NIHSS記錄患者的基本情況，分別于病程后30 d、90 d用NIHSS和SDS對患者進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前統(tǒng)一條目內(nèi)容、解說詞以及調(diào)查方法。由調(diào)查者向患者講解，然后發(fā)給患者，患者填寫后回收。對無法自填的調(diào)查對象，由調(diào)查員進(jìn)行提問，患者本人做答，調(diào)查員填寫，注意避免任何導(dǎo)向性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理。計數(shù)資料采用例數(shù)、百分?jǐn)?shù)進(jìn)行描述，χ2檢驗進(jìn)行比較。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗進(jìn)行比較。SDS評分與NIHSS評分的相關(guān)性采用直線相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本資料兩組患者均給予防治腦水腫、穩(wěn)定血壓、調(diào)整水電解質(zhì)及酸堿平衡、防治并發(fā)癥、營養(yǎng)神經(jīng)、針灸和康復(fù)理療。微創(chuàng)治療組和開顱治療組的年齡、性別、出血量、出血部位、入院時GCS和NIHSS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 入院時兩組腦出血患者的基本資料比較

表1 入院時兩組腦出血患者的基本資料比較

2.2 病程30 d和90 d時神經(jīng)功能缺損情況(NIHSS)的比較入院時微創(chuàng)治療組與傳統(tǒng)開顱治療組的NIHSS評分值分別(18.5±3.2)分和(18.9±2.4)分，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。在病程30 d和90 d，微創(chuàng)治療組NIHSS評分均低于開顱治療組(P＜0.05)，表明其神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于開顱治療組，見表2。

表2 病程30 d、90 d時NIHSS評分比較

表2 病程30 d、90 d時NIHSS評分比較

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2.3 病程30 d和90 d時PSD發(fā)生率的比較病程30 d時，微創(chuàng)治療組和開顱治療組分別有9例和13例患者發(fā)生PSD。在病程90 d，微創(chuàng)治療組10例發(fā)生PSD；開顱治療組14例發(fā)生PSD，兩組間PSD發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，微創(chuàng)治療組發(fā)生率低于開顱治療組，見表3。

表3 病程30 d、90 d時PSD發(fā)生率的比較[例(%)]

2.4 PSD與神經(jīng)功能缺損程度之間的關(guān)系在病程30 d時，22例PSD患者NIHSS評分均值為(18.5± 2.1)分，85例非PSD患者為(15.3±3.0)分，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。在病程90 d時，24例PSD患者的NIHSS評分均值為(17.0±1.8)分，余83例患者未發(fā)生PSD，其NINSS評分均值為(13.1±3.2)分，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，見表4。由此可見，發(fā)生PSD的患者神經(jīng)功能缺損程度較重。對病程30 d時SDS評分與NIHSS評分(r=0.884，P＜0.001)(圖1)、病程90 d時SDS評分與NIHSS評分(r=0.872，P＜0.001)進(jìn)行直線相關(guān)分析(圖2)，結(jié)果表明，SDS評分與NIHSS評分呈正相關(guān)，說明PSD與神經(jīng)功能缺損程度密切相關(guān)。

圖1 病程30 d時SDS評分與NIHSS評分的關(guān)系

表4 病程30 d、90 d時PSD組與非PSD組NIHSS評分的比較

表4 病程30 d、90 d時PSD組與非PSD組NIHSS評分的比較

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圖2 病程90d時SDS評分與NIHSS評分的關(guān)系

3 討論

腦出血術(shù)后引發(fā)的抑郁癥是一種器質(zhì)性情感障礙，通常緩慢起病，病程遷延，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和康復(fù)。目前對于腦出血卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為受多種危險因素的影響。可能與神經(jīng)功能損傷、機(jī)體康復(fù)情況、心理承受能力以及社會參與度等因素有關(guān)。其中“原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說”認(rèn)為PSD的發(fā)生是由于卒中病灶破壞了與情緒有關(guān)的去甲腎上腺素和5-羥色胺能神經(jīng)元及其通路所致。血腫導(dǎo)致腦組織結(jié)構(gòu)破壞，腦水腫的發(fā)生加重了神經(jīng)功能損傷，這種鏈級式損傷效應(yīng)可引起腎上腺素能和5-羥色胺能神經(jīng)元損傷及通路破壞，導(dǎo)致去甲腎上腺素和5-羥色胺兩種神經(jīng)遞質(zhì)減少，從而產(chǎn)生抑郁或抑郁狀態(tài)。“應(yīng)激學(xué)說”認(rèn)為，PSD是患者對軀體殘疾的反應(yīng)[4]。本研究結(jié)果顯示病程30 d、90 d時，微創(chuàng)治療組PSD發(fā)生率均低于傳統(tǒng)開顱治療組，與顏文軒[5]報道一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，SDS與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)，說明患者的抑郁程度與神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度密切相關(guān)，這與鄭偉和阿榮高娃等[4，6]報道的結(jié)果一致。因此我們認(rèn)為微創(chuàng)治療組術(shù)后PSD發(fā)生率低于開顱治療組可能與其神經(jīng)功能恢復(fù)良好有關(guān)。

微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)具有在局麻下手術(shù)，操作簡單、手術(shù)副損傷小、患者耐受性好等優(yōu)點，目前已廣泛應(yīng)用于臨床治療高血壓腦出血[7]。它能較快清除血腫，去除血腫的占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，改善血腫周圍組織灌注，并可清除血腫本身釋放的各種毒性物質(zhì)，進(jìn)一步減輕血腫周圍腦組織的損害。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)有能徹底清除血腫，充分降低顱內(nèi)壓的優(yōu)點，但也有手術(shù)需在全麻下進(jìn)行，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點。

本研究結(jié)果顯示，入院時微創(chuàng)治療組與開顱治療組的NIHSS評分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后無論是在病程30 d還是90 d，微創(chuàng)治療組NIHSS評分均低于開顱治療組，說明在上述兩個階段微創(chuàng)治療組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)要優(yōu)于開顱治療組。但在重度病例組中，多數(shù)作者報道開顱組的病死率明顯低于微創(chuàng)治療組，認(rèn)為開顱徹底清除血腫加去骨瓣減壓對于搶救重型腦出血患者的生存率優(yōu)于微創(chuàng)手術(shù)[8-9]。本研究病例中可能因危重病例術(shù)后認(rèn)知能力預(yù)后差，死亡率高，入選病例數(shù)少，所以結(jié)果有誤差。因此我們認(rèn)為微創(chuàng)穿刺術(shù)和開顱血腫清除術(shù)各有優(yōu)缺點，在輕中度患者中微創(chuàng)治療神經(jīng)功能恢復(fù)要優(yōu)于開顱治療，但開顱治療對搶救重型患者的生存率優(yōu)于微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)根據(jù)不同病情，采取最合適的手術(shù)方式。

綜上所述，微創(chuàng)血腫穿刺置管引流術(shù)是治療腦出血的一種有效方法，在輕、中度患者中不僅可有效促進(jìn)腦出血患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，而且較傳統(tǒng)開顱治療組術(shù)后PSD發(fā)生率低。術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度與PSD的發(fā)生率密切相關(guān)。

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[5]顏文軒.腦出血后不同手術(shù)方法治療與抑郁發(fā)生的關(guān)系研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(24)：3866-3868.

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Treatment of depression in patients with cerebral hemorrhage by minimally invasive puncture.

LU Shao-quan1, HUANG Liang-zhen2.The First Health Care Center1,Department of Neurosurgery2,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo discuss the effect of minimally invasive puncture on cerebral hemorrhage neurological recovery and the incidence of post-stroke depression(PSD).MethodsOne hundred and seven patients with cerebral hemorrhage were treated by minimally invasive puncture(the study group,n=65)and traditional hematoma craniotomy remove(the control group,n=42).The patients’neural function defects were assessed by the National Institutes of Health Stroke scale(NIHSS)at admission,30 d and 90 d after treatment.Patients’depression was assessed by the Zung self-rating depression scale(SDS)30 d and 90 d after treatment.The incidence of PSD were compared between the two groups,and the relationship between PSD and patients neural function defect degree were analyzed.Results30 d and 90 d after treatment,NIHSS scores and the incidence of PSD in the study group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).NIHSS scores were positively correlated to SDS score.ConclusionMinimally invasive puncture removal of intracranial hematomas is a kind of effective method for treating cerebral hemorrhage,with good recovery of neurological function and low incidence of PSD.There is a positive correlation between SDS score and disorders of nervous functions degree.

Cerebral hemorrhage;Depression;Minimally invasive puncture hematoma;Hematoma craniotomy remove

R743.34

A

1003—6350（2012）18—004—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.002

2012-04-05)

盧少泉（1973—），男，海南省瓊海市人，主治醫(yī)師，碩士。