腦出血微創穿刺治療術后抑郁狀況的研究

盧少泉，黃良珍

（海南省人民醫院保健中心一區1、神經外科2，海南?？?70311）

·論著·

腦出血微創穿刺治療術后抑郁狀況的研究

盧少泉1，黃良珍2

（海南省人民醫院保健中心一區1、神經外科2，海南?？?70311）

目的探討微創穿刺治療術對腦出血患者神經功能恢復和卒中后抑郁（PSD）發生率的影響。方法以107例分別接受微創血腫穿刺術治療(n=65)和傳統開顱血腫清除術治療(n=42)的腦出血患者為研究對象。在入院、病程30 d和90 d時應用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評定患者神經功能缺損情況，在病程30 d和90 d時應用Zung抑郁自評量表(SDS)評定抑郁狀態，比較兩種治療方法術后對PSD發生率的影響，并分析PSD與患者神經功能缺損程度的關系。結果在病程30 d和90 d，微創治療組NIHSS評分、PSD發生率均低于開顱治療組(P＜0.05)。SDS評分與NIHSS評分之間均存在正相關關系。結論微創穿刺顱內血腫清除術是治療腦出血的一種有效方法，不僅患者神經功能恢復良好，而且術后PSD發生率較傳統開顱組低。腦出血術后SDS評分與術后神經功能缺損程度呈正相關。

腦出血；抑郁；微創血腫穿刺術；開顱血腫清除術

微創血腫穿刺術和傳統的開顱血腫清除術是臨床上兩種常用的高血壓腦出血手術治療方法。卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)為卒中的常見并發癥之一，患者主要表現為情緒低落、食欲減退、思維緩慢、睡眠紊亂、焦慮和絕望、缺乏信心等，嚴重影響患者的生存質量[1-2]。本研究對兩種手術方法治療腦出血后患者神經功能缺損恢復情況及PSD發生率進行了前瞻性研究，現報告如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象以2010年1月至2011年10月在我院神經外科住院行微創血腫穿刺術和開顱血腫清除術治療腦出血的107例患者(部分患者術后轉保健中心繼續治療)為研究對象。其中微創治療組65例均行微創血腫穿刺術治療，開顱治療組42例均采用傳統開顱血腫清除術治療。納入標準：①所有患者均經CT證實為腦出血，均符合全國第四次腦血管會議制定的腦出血診斷標準；②所有患者均為首次腦出血；③術后30 d后意識清楚，能獨立清晰地回答問題。排除標準：①有認知障礙患者；②有精神疾病患者；③無法完成隨訪或不愿隨訪者。

1.2 手術方法

1.2.1 微創血腫穿刺置管引流術局麻后，按CT定位在血腫最大層面中點為鉆孔點，顳部避開側裂血管區，常規術野消毒、鋪巾，做一長約3 cm的頭皮直切口，顱骨鉆孔一個，直視下切開硬腦膜，腦室穿刺針探查穿刺成功后將內徑3.5 mm的硅膠引流管置人血腫腔，抽吸血腫約5～10 ml后縫合頭皮固定引流管，尾部接閉式外引流裝置，持續引流，引流不暢者注入尿激酶劑3～5 ml(10 000～20 000 U/次)，夾閉引流管2～3 h后開放引流。引流管一般放置3～5 d，根據臨床和復查CT結果，血腫引流干凈后拔管。

1.2.2 傳統開顱血腫清除術在全麻插管下進行，按CT定位血腫位置。從相對非功能區入路，行馬蹄形切口，常規骨瓣開顱，盡可能從腦溝分開腦回到達血腫腔，直視下吸出血腫80%以上，保留血腫壁周圍薄層血腫，對活動性出血用雙極電凝止血后，觀察確診無新出血點后，血腫腔內放置引流管外接閉式外引流裝置，視術中具體情況決定是否去除骨瓣，常規關顱。

1.3 調查工具與方法

1.3.1 調查工具①自制調查表，內容包括調查對象的年齡、性別、入院時格拉斯哥昏迷評分GCS、出血部位、血腫量；②美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評定患者神經功能缺損情況；③Zung抑郁自評量表(SDS)評估患者的抑郁狀況。評分標準：SDS由20個與抑郁癥狀有關的條目組成。有正向問題10個，每項問題后有1～10級評分選擇；反向問題l0個，按10～1計分；總分≥41分為陽性[3]。

1.3.2 調查方法于術前自制調查表和NIHSS記錄患者的基本情況，分別于病程后30 d、90 d用NIHSS和SDS對患者進行調查。調查前統一條目內容、解說詞以及調查方法。由調查者向患者講解，然后發給患者，患者填寫后回收。對無法自填的調查對象，由調查員進行提問，患者本人做答，調查員填寫，注意避免任何導向性。

1.4 統計學方法采用SPSS13.0統計軟件處理。計數資料采用例數、百分數進行描述，χ2檢驗進行比較。計量資料以均數±標準差描述，采用t檢驗進行比較。SDS評分與NIHSS評分的相關性采用直線相關分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基本資料兩組患者均給予防治腦水腫、穩定血壓、調整水電解質及酸堿平衡、防治并發癥、營養神經、針灸和康復理療。微創治療組和開顱治療組的年齡、性別、出血量、出血部位、入院時GCS和NIHSS評分差異均無統計學意義，見表1。

表1 入院時兩組腦出血患者的基本資料比較

表1 入院時兩組腦出血患者的基本資料比較

2.2 病程30 d和90 d時神經功能缺損情況(NIHSS)的比較入院時微創治療組與傳統開顱治療組的NIHSS評分值分別(18.5±3.2)分和(18.9±2.4)分，兩組間差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。在病程30 d和90 d，微創治療組NIHSS評分均低于開顱治療組(P＜0.05)，表明其神經功能恢復情況優于開顱治療組，見表2。

表2 病程30 d、90 d時NIHSS評分比較

表2 病程30 d、90 d時NIHSS評分比較

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2.3 病程30 d和90 d時PSD發生率的比較病程30 d時，微創治療組和開顱治療組分別有9例和13例患者發生PSD。在病程90 d，微創治療組10例發生PSD；開顱治療組14例發生PSD，兩組間PSD發生率差異有統計學意義(P＜0.05)，微創治療組發生率低于開顱治療組，見表3。

表3 病程30 d、90 d時PSD發生率的比較[例(%)]

2.4 PSD與神經功能缺損程度之間的關系在病程30 d時，22例PSD患者NIHSS評分均值為(18.5± 2.1)分，85例非PSD患者為(15.3±3.0)分，兩者差異有統計學意義(P＜0.001)。在病程90 d時，24例PSD患者的NIHSS評分均值為(17.0±1.8)分，余83例患者未發生PSD，其NINSS評分均值為(13.1±3.2)分，兩組間差異有統計學意義(P＜0.001)，見表4。由此可見，發生PSD的患者神經功能缺損程度較重。對病程30 d時SDS評分與NIHSS評分(r=0.884，P＜0.001)(圖1)、病程90 d時SDS評分與NIHSS評分(r=0.872，P＜0.001)進行直線相關分析(圖2)，結果表明，SDS評分與NIHSS評分呈正相關，說明PSD與神經功能缺損程度密切相關。

圖1 病程30 d時SDS評分與NIHSS評分的關系

表4 病程30 d、90 d時PSD組與非PSD組NIHSS評分的比較

表4 病程30 d、90 d時PSD組與非PSD組NIHSS評分的比較

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圖2 病程90d時SDS評分與NIHSS評分的關系

3 討論

腦出血術后引發的抑郁癥是一種器質性情感障礙，通常緩慢起病，病程遷延，嚴重影響患者的預后和康復。目前對于腦出血卒中后抑郁的發病機制尚不清楚，多數學者認為受多種危險因素的影響?？赡芘c神經功能損傷、機體康復情況、心理承受能力以及社會參與度等因素有關。其中“原發性內源性學說”認為PSD的發生是由于卒中病灶破壞了與情緒有關的去甲腎上腺素和5-羥色胺能神經元及其通路所致。血腫導致腦組織結構破壞，腦水腫的發生加重了神經功能損傷，這種鏈級式損傷效應可引起腎上腺素能和5-羥色胺能神經元損傷及通路破壞，導致去甲腎上腺素和5-羥色胺兩種神經遞質減少，從而產生抑郁或抑郁狀態。“應激學說”認為，PSD是患者對軀體殘疾的反應[4]。本研究結果顯示病程30 d、90 d時，微創治療組PSD發生率均低于傳統開顱治療組，與顏文軒[5]報道一致。本研究還發現，SDS與神經功能缺損程度呈正相關，說明患者的抑郁程度與神經功能缺損嚴重程度密切相關，這與鄭偉和阿榮高娃等[4，6]報道的結果一致。因此我們認為微創治療組術后PSD發生率低于開顱治療組可能與其神經功能恢復良好有關。

微創穿刺血腫清除術具有在局麻下手術，操作簡單、手術副損傷小、患者耐受性好等優點，目前已廣泛應用于臨床治療高血壓腦出血[7]。它能較快清除血腫，去除血腫的占位效應，降低顱內壓，改善血腫周圍組織灌注，并可清除血腫本身釋放的各種毒性物質，進一步減輕血腫周圍腦組織的損害。傳統開顱血腫清除術有能徹底清除血腫，充分降低顱內壓的優點，但也有手術需在全麻下進行，手術時間長、創傷大、術后并發癥多等缺點。

本研究結果顯示，入院時微創治療組與開顱治療組的NIHSS評分值差異無統計學意義，但術后無論是在病程30 d還是90 d，微創治療組NIHSS評分均低于開顱治療組，說明在上述兩個階段微創治療組患者的神經功能恢復要優于開顱治療組。但在重度病例組中，多數作者報道開顱組的病死率明顯低于微創治療組，認為開顱徹底清除血腫加去骨瓣減壓對于搶救重型腦出血患者的生存率優于微創手術[8-9]。本研究病例中可能因危重病例術后認知能力預后差，死亡率高，入選病例數少，所以結果有誤差。因此我們認為微創穿刺術和開顱血腫清除術各有優缺點，在輕中度患者中微創治療神經功能恢復要優于開顱治療，但開顱治療對搶救重型患者的生存率優于微創手術，應根據不同病情，采取最合適的手術方式。

綜上所述，微創血腫穿刺置管引流術是治療腦出血的一種有效方法，在輕、中度患者中不僅可有效促進腦出血患者神經功能的恢復，而且較傳統開顱治療組術后PSD發生率低。術后神經功能缺損程度與PSD的發生率密切相關。

[1]林香玉,楊卉,劉英春,等.腦出血抑郁癥的發生及相關影響因素[J].山東醫藥,2008,48(34)：90-91.

[2]Cameron JI,Cheung AM,Streiner DL,et a1.Stroke survivors'behavioral and psychologic symptoms are associated with informal caregivers'experiences of depression[J].Arch Phys Med Rehabil, 2006,87(2)：177-183.

[3]解亞寧.評定量表[M]//姜乾金.醫學心理學.北京：人民衛生出版社,2002：111-112.

[4]鄭偉,劉曉加,呂田明.腦出血患者立體定向微創血腫清除術后抑郁發生率的臨床觀察[J].國際腦血管病雜志,2009,17(10)：737-741.

[5]顏文軒.腦出血后不同手術方法治療與抑郁發生的關系研究[J].實用醫學雜志,2007,23(24)：3866-3868.

[6]阿榮高娃,包華.腦卒中后抑郁狀態的臨床觀察[J].內蒙古醫學雜志,2008,44(1)：10-12.

[7]吳啟興,吳啟政,陳裕光.微創顱內血腫穿刺抽吸引流術治療中重型腦出血26例療效分析[J].海南醫學,2009,20(9)：74-75.

[8]許進昌.微創與開顱手術治療高血壓基底節腦出血的療效比較[J].海南醫學,2010,21(21)：37-38.

[9]李平雨,周忠義,高喜春,等.高血壓基底節腦出血合并腦疝的手術治療[J].海南醫學,2009,20(1)：23-24.

Treatment of depression in patients with cerebral hemorrhage by minimally invasive puncture.

LU Shao-quan1, HUANG Liang-zhen2.The First Health Care Center1,Department of Neurosurgery2,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo discuss the effect of minimally invasive puncture on cerebral hemorrhage neurological recovery and the incidence of post-stroke depression(PSD).MethodsOne hundred and seven patients with cerebral hemorrhage were treated by minimally invasive puncture(the study group,n=65)and traditional hematoma craniotomy remove(the control group,n=42).The patients’neural function defects were assessed by the National Institutes of Health Stroke scale(NIHSS)at admission,30 d and 90 d after treatment.Patients’depression was assessed by the Zung self-rating depression scale(SDS)30 d and 90 d after treatment.The incidence of PSD were compared between the two groups,and the relationship between PSD and patients neural function defect degree were analyzed.Results30 d and 90 d after treatment,NIHSS scores and the incidence of PSD in the study group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).NIHSS scores were positively correlated to SDS score.ConclusionMinimally invasive puncture removal of intracranial hematomas is a kind of effective method for treating cerebral hemorrhage,with good recovery of neurological function and low incidence of PSD.There is a positive correlation between SDS score and disorders of nervous functions degree.

Cerebral hemorrhage;Depression;Minimally invasive puncture hematoma;Hematoma craniotomy remove

R743.34

A

1003—6350（2012）18—004—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.002

2012-04-05)

盧少泉（1973—），男，海南省瓊海市人，主治醫師，碩士。