降主動脈置換術中不同體外循環灌注法的特點分析

孫煦

（南京市鼓樓醫院心胸外科，江蘇 南京 210000）

降主動脈置換術中不同體外循環灌注法的特點分析

孫煦

（南京市鼓樓醫院心胸外科，江蘇 南京 210000）

目的 探討降主動脈置換術中不同體外循環灌注法的特點。方法取2000年1月至2011年9月于我院接受降主動脈置換術的49例患者，其中13例食管異物感染致降主動脈破裂的患者采用左心轉流體外循環法，12例胸降主動脈瘤患者采用股動靜脈轉流體外循環法，24例胸腹主動脈瘤患者采用深低溫停循環逆行身灌注體外循環法，根據這三種不同的體外循環法將研究對象分別分為左心轉流組、股動靜脈轉流組和深低溫停循環逆行身灌注組，對其治療效果進行統計分析。結果左心轉流組發生3例肺損傷和1例心損傷，治療后康復出院，對肺部造成的損傷較其他兩組強，但治療效果較另兩組好；股動靜脈轉流組出現4例腎損傷，1例腦損傷，1例大出血，1例截癱，除1例死亡，余者均康復出院，其中對腎臟的損傷作用最強，可使患者癱瘓；深低溫停循環逆行身灌注組出現2例肺損傷，1例腦損傷，2例凝血障礙，2例死亡，治療效果較差，容易使患者出現死亡。結論降主動脈置換術應根據不同的病情選擇不同的體外灌流方法。

降主動脈置換術；體外循環；左心轉流；股動靜脈轉流

降主動脈瘤屬于主動脈瘤中的一種，又稱胸主動脈瘤，該病致死率非常高，嚴重威脅著患者的生命。近年來，隨著醫學技術的迅猛發展，胸主動脈瘤的腔內支架治療已經得到了廣泛的應用，但對于一些特殊的胸部降主動脈瘤的患者，仍然需要對其進行降主動脈置換術。由于動脈瘤所累積的病變部位不同，而且降主動脈置換術的手術時間長，操作復雜，難度大，術后并發癥和死亡率均較高，因此重視術中的每一個環節尤為重要，特別是要選擇合適的體外循環灌注方法。但目前對于不同灌流方法的選擇尚無統一的標準，對此筆者就不同的體外循環灌注方法的特點進行對比分析，分析結果總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年1月至2011年9月于我院接受降主動脈置換術的49例患者，CT和MRI均證實為降主動脈瘤。其中男36例，女13例，年齡45～67歲，平均(54.5±3.6)歲，體重48.1～80 kg，平均(59±6.7)kg。49例患者中包括13例食管異物感染降主動脈破裂患者，12例胸降主動脈瘤患者和24例胸腹主動脈瘤患者，對這三種病情患者分別采用左心轉流、股動靜脈轉流和深低溫停循環逆行身灌注的體外循環法，并將其分為左心轉流組、股動靜脈轉流組和深低溫停循環逆行身灌注組三組。

1.2 體外循環方法

1.2.1 左心轉流 患者全身肝素化后，維持激活凝血時間＞480 s，于左心房插入引流管，股動脈插入供血管，從左心房至引出的部分氧合血通過血泵注入股動脈，供血到下半身，而由心臟搏出的血液則供應上半身。常規預充，轉流中維持鼻咽溫33.5℃～34.5℃，給予適當的心臟引流。轉流平穩后，分別阻斷瘤體近、遠端，完成左心完全轉流，保證轉流量15～30 ml/(kg·min)。轉流中分別在頸動脈、足背動脈、中心靜脈監測上、下肢動脈壓和中心靜脈壓，維持下肢動脈平均壓＞60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，上肢平均動脈壓在70～90 mmHg之間，中心靜脈壓在5～12 mmHg之間。停機前鼻咽溫度應恢復至37℃。

1.2.2 股靜脈-股動脈轉流 全身肝素化后，經股靜脈插管至下腔靜脈右心房處，于股靜脈插入轉流管至腹主動脈分叉處，經左側股動靜脈插管建立體外循環，用氧合器協助灌流。血液自股靜脈引出，動脈化后，從股動脈回輸，完成股動靜脈轉流。轉流過程中，體溫控制在37℃，血溫在33℃～34℃，上肢平均動脈壓70 mmHg左右，下肢平均動脈壓60～70 mmHg。

1.2.3 深低溫停循環逆行全身灌注 全身肝素化后，經股動脈插入灌注管，經股靜脈插入右房引流管至右房中下部，并于左心尖和肺動脈放置引流管。行股靜脈-股動脈全身轉流降溫，鼻咽溫降至13℃～15℃，肛溫降至18℃～20℃時停循環，停止肺動脈和左心尖引流。切開瘤體后，改用右心房行全身逆行引流，逆行灌注液溫度＜15℃，灌注流量l 200～1 800 ml/min，右心房壓力＜30 mmHg，頸內靜脈壓力＜20 mm Hg。當人造血管近心端吻合完畢，停止逆行灌流，采用備用人造血管行主動脈弓灌流(上半身灌流)，維持灌注液溫度15℃～20℃，上半身血壓40～50 mmHg,流量為1 000～1 500 ml/min。遠端吻合完畢，全身灌流，并緩慢復溫至肛溫35℃后停機。

2 結果

2.1 三種體外循環方法的治療結果比較 左心轉流組發生3例肺損傷和1例心損傷，治療后康復出院；股動靜脈轉流組出現4例腎損傷，1例腦損傷，1例大出血，1例截癱，除1例死亡，余者均康復出院；深低溫停循環逆行身灌注組出現2例肺損傷，1例腦損傷，2例凝血障礙，2例死亡。見表1。

表1 三種體外循環方法的治療結果比較(例)

2.2 三種體外循環灌流方法的特點 三種體外循環灌流方法有各自不同的特點，見表2。

表2 三種體外循環灌流方法的特點

3 討論

3.1 左心轉流 此法適用于部分需要中斷下半身循環的手術，如降主動脈瘤、腹主動脈瘤手術，可經股動脈灌注下半身，而上半身仍由心臟供血。

3.1.1 左心轉流的優點 ①插管方便，手術過程中，能夠滿足上下半身充足的血供，保護重要器官，有效地預防術后截癱、腎衰及腦部等術后并發癥的發生，降低死亡率。只要患者肺功能良好，并且瘤體兩端可以放置阻斷鉗，就可以使用左心轉流來完成手術。

3.1.2 左心轉流的缺點 ①對于無法放置阻斷鉗的左心轉流無法進行，如：夾層破口靠近鎖骨下動脈，近端巨大假性動脈瘤較大，或者血管壁有嚴重病變，Ⅲ型夾層者，此時應該選用深低溫停循環的方法進行灌流手術。②由于手術過程中揉搓、牽拉、剝離瘤體，以及肝素的使用，易出現肺損傷出血。③在手術過程中要嚴格控制灌流量，有研究表明：左心轉流降主動脈瘤手術期間維持轉流量＞30 ml/(kg·min)。④手術過程中要嚴格控制上肢血壓，防止上肢血壓過高，導致左室后負荷增加，使心肌受損，或導致顱內壓升高，引起腦部并發癥，或上肢血壓過低，導致左房引流過空，從而致心率失常。

3.2 股動脈-股靜脈轉流 常溫股動靜脈轉流術是弓降部、胸腹部主動脈瘤切除術最常用的方法之一，對于左心轉流無法探查動脈瘤情況者，可用股動靜脈轉流技術。

3.2.1 股動脈-股靜脈轉流的優點 ①轉流插管遠離手術視野，不影響操作；②通過血液膜肺氧合后再輸入體內，使機體得到充分氧氣；③此外術中可以通過控制流轉速度調節心臟負荷，以及中樞神經系統的血供，維持平衡。

3.2.2 股動脈-股靜脈轉流的缺點 ①有些時候股靜脈插管較難，轉流無法進行；②在對腎臟造成損主動脈夾層中，兩側腎動脈常分別發自真、假腔，而腹腔干多來自真腔，所以，在轉流時可能出現僅單側腎臟灌注傷。

3.3 深低溫停循環逆行全身灌注 此法常用于嬰幼兒心臟直視手術以及部分大血管手術和少數操作非常困難的手術。如降主動脈近端瘤體巨大、夾層破裂口緊靠左鎖骨下動脈、Ⅲ型夾層、近端巨大假性動脈瘤、夾層破裂形成假性動脈瘤、廣泛的真性動脈瘤等的患者，我們對以上這些患者采用深低溫停循環逆行全身灌流的方法。

3.3.1 深低溫停循環逆行全身灌注的優點 ①為可以不阻斷血管就能夠實現手術中無血的一種體外循環方法，為手術醫生提供一個安靜無血的環境[5]；②能夠最好地保護中樞神經免受損害。它通過低溫減少腦的代謝，進而減少大腦對氧和營養物質的需求，以此來減少體外循環對中樞神經系統的損害作用，是需要長時間停循環的復雜大血管手術的首選。

3.3.2 深低溫停循環逆行全身灌注的缺點 ①需要注意停循環的安全時限有限，在灌注的過程中，要嚴格控制灌注壓力，一旦控制不好，易造成腦水腫，進而引起相關癥狀；②由于降溫和復溫時間較長，從而使手術時間和體外循環時間延長，繼而誘發凝血功能障礙和術后呼吸功能不全[6]；③在復溫的過程中，影響恢復流量再緩慢復溫，防止在缺氧的情況下復溫，造成機體耗氧增加，加重組織缺氧[7]，影響機體恢復。

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R654.3

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1003—6350（2012）20—080—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.034

2012-06-18)

孫 煦（1988—），男，江蘇省宿遷市人，住院醫師，本科。