術中B超定位下切除腦內海綿狀血管瘤療效觀察

孫政

（亳州市人民醫院腦外科，安徽 亳州 236803）

術中B超定位下切除腦內海綿狀血管瘤療效觀察

孫政

（亳州市人民醫院腦外科，安徽 亳州 236803）

目的 探討術中B超在腦內海綿狀血管瘤手術中的應用價值。方法術中對36例患者病變部位進行彩色多普勒檢查，手術過程中指導手術入路、皮層進入點，明確與周圍結構的關系，指導手術切除病變。結果36例腦內內海綿狀血管瘤均作顯微鏡下全切除，無手術死亡病例。經術中B超輔助下準確切除病變17例。常規開顱手術19例。經B超輔助下術中顱內病變定位準確，無需探查，病變切除徹底，腦組織損傷輕微，未出現相應明顯的神經系統障礙。結論術中B超對腦內海綿狀血管瘤具有明顯的無創傷定位優勢，對指導顱內病變手術具有臨床價值。

腦內海綿狀血管瘤；CT；MRI；顯微外科手術

海綿狀血管瘤(Cavernous angioma，CA)是一種先天性隱匿性血管畸形，即在出生時即,存在的低血流量的血管畸形，又稱為靜脈畸形，分為腦內和腦外海綿狀血管瘤，臨床上以腦內海綿狀血管瘤常見[1]。海綿狀血管瘤常因外傷或繼發感染時破潰，有嚴重生命危險，手術切除病灶是首選的治療方法。隨著顯微神經外科技術以及輔助檢查技術的發展和臨床應用，最大程度保護腦組織并能最大限度地切除病變成為研究熱點，我院2009年1月至2011年12月共收治腦內海綿狀血管瘤36例，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月至2011年12月共收治腦內海綿狀血管瘤36例，其中經B超定位下行手術切除腦內海綿狀血管瘤17例(觀察組)，男性11例，女性6例，年齡16～55歲，平均(27.8±4.5)歲，其中單純MRI診斷16例，CT和MRI聯合診斷1例，病程為1～6年，平均(4.5±2.1)年，CA病灶直徑0.4～2.7 cm，深度在皮層下2.5～3.8 cm。常規手術切除腦內海綿狀血管瘤19例(對照組)，男性11例，女性8例，年齡15～57歲，平均(29.6±4.6)歲，其中單純MRI診斷15例，CT和MRI聯合診斷4例，病程為1～7年，平均(4.8±2.3)年，CA病灶直徑0.5～2.6 cm，深度在皮層下2.2～4.0 cm。患者均有頭疼、嘔吐、突發或反復癲癇發作或腦出血等不同臨床癥狀，排除了腦內其他致癇灶者，經過正規抗癲癇藥物治療1年以上無明顯好轉的或出血每年超過3次的腦出血患者。經影像學和術后病理均證實為腦內海綿狀血管瘤，性別、年齡、血管瘤位置分布及大小等比較差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組和對照組均無死亡病例，所有研究均通過患者本人或其監護人的授權，并簽署研究知情同意書。

1.2 方法 對照組：常規手術切除腦內海綿狀血管瘤適應證和禁忌證遵循常規原則。觀察組：根據術前影像學定位打開相應部位硬腦膜后，使用術中超聲置于硬膜外進行檢查定位，B超下顯示為勻質、強回聲、邊緣清晰、銳利以及后壁回聲增強的病灶，強回聲中可伴低回聲區。在B超輔助下記錄病變部位、大小、距離硬膜深度、病變回聲、邊界與周鄰關系、血流情況，定最近的手術路徑方案，且避開功能區，同時注意正常腦組織的保護。

1.3 觀察指標與療效評價 術后3 d、7 d、14 d復查顱內出血及腦水腫的情況，同時記錄術后頭疼、癲癇發作情況及有無神經功能缺損癥狀，根據CT表現，將第三腦室和基底池受壓的情況(反映腦水腫或腫脹的程度)分三組：輕度受壓為第三腦室變形；中度受壓為第三腦室和基底池受壓變小；重度受壓為第三腦室和基底池完全消失。術后6個月隨訪，患者生活質量治療效果評定參考Spitzer指數[3]，即患者活動能力、日常生活、健康感受、生活感受、家庭支持五項，總分為10分，分數越高說明患者生活質量越好。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示。比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后血腫、頭疼及癲癇事件發生情況 對照組行手術切除病灶時出現顱內血腫11例，與觀察組的4例比較差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術后隨訪頭疼消失和癲癇發作停止的病例數與對照組比較，其差異也具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組術后不良情況發生的比較（例）

2.2 術后腦腫脹程度的比較 觀察組術后3 d、7 d、14 d發現中重度腦腫脹的例數分別是5例、3例、2例，對照組術后3 d、7 d、14 d發現中重度腦腫脹的例數分別是12例、10例、9例，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后不同時間點腦腫脹程度的比較（例）

2.3 預后生活質量情況 兩組患者術前和術后在活動能力和家庭支持的評分差異均無統計學意義(P＞0.05)，而觀察組術后在日常生活、健康感受、生活感受和總分的評分改善明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后生活質量變化的比較

表3 兩組患者手術前后生活質量變化的比較

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3 討論

腦組織內的海綿狀血管瘤約占所有腦血管畸形的5%～16%，是由眾多薄壁血管組成的海綿狀異常血管團，以頭痛、反復癲癇發作及腦內出血癥狀為主要臨床表現，可通過影像學檢查明確診斷[2]。腦組織內的海綿狀血管瘤CT表現為平掃邊緣清晰的圓形或類圓形高密度病灶，病灶多不均勻，輕度強化或不強化，周邊無水腫及占位效應。腦組織內的海綿狀血管瘤MRI表現為T1WI為稍高或稍低信號，T2WI為不均勻的高信號，病灶周緣常見環型低信號區，即“靶環”征。醫學影像學和彩色多普勒均是利用某種能量穿過人體形成圖像，再而通過圖像顯示人體內部構造和病變，對疾病的診斷和治療起到了極其重要的作用[3]。

本組研究顯示經B超定位治療的患者在術后出血顱內血腫共4例(23.5%)明顯少于觀察組11例患者(57.9%)，差異有統計學意義，經過隨訪發現術后頭疼或癲癇改善情況在觀察組效果明顯優于對照組，差異有統計學意義。觀察組術后腦腫脹程度的持續性觀察術后3 d、7 d、14 d發現中重度腦腫脹的例數分別是5例、3例、2例，均明顯少于對照組，差異有統計學意義，隨訪術后患者的生活質量情況，發現觀察組在日常生活、健康感受、生活感受和總分的評分改善明顯高于對照組，差異有統計學意義。充分證明了術中B超具有實時、方便靈活、定位準確特點，且降低手術并發癥的發生率、提高成功率及改善患者的預后。術中出血的原因仍是由于新開展的手術方法對B超信息的判斷仍不熟練，故隨著手術的進一步開展，其有繼續降低出血和其他并發癥的空間。國內外相關文獻顯示術中超聲已經廣泛應用于神經外科領域，其有效性和實用性已得到廣泛證實[4]，主要是目前由于B型超聲不易穿透顱骨，而CT、MRI等影像檢查結果可以明確診斷并可有效的定位CA，使得腦外科在治療CA上取得了較大進展。但是其缺乏術中對病灶的持續跟蹤和定位，而在手術過程中組織的切除牽拉及腦脊液的流失等均可造成腦組織移位，出現與術前影像檢查病灶位置不一致的情況，精確性不高，使得手術的成功、并發癥的減少與術者的經驗及對病灶的主觀預判有著緊密的聯系，影響手術的成功率，增加了術中出現不良情況的可能性，同時也增加了手術過程中對腦組織的損傷和破壞程度，影響術后恢復的時間和預后生活質量等情況[5-6]。術中B超在硬膜外可以顯示腦實質和顱內病變的形態，則可以滿足術中持續跟蹤和定位病灶的要求，而且具有定位準確、方便靈活、安全無創、費用低廉、可反復檢查等多種優勢，使術中可進行動態、多方向定位，實時為術者提供準確、清晰的實時圖像，準確定位病灶位置，同時提供病灶與周圍血管和組織的關系，使得術者可以通過實時的輔助檢查確定一個即可盡量避開功能區，又可選擇最近的手術路徑方案，極大地減少術中出血、重要血管和神經的損傷，保護了正常腦組織[7-8]。

隨著超聲技術不斷發展和新型探頭的研發不斷應用于臨床，對于顱腦術中使用超聲提高精確指導手術、手術切除率有著廣闊的運用前景。總之，對腦內海綿狀血管瘤手術切除中應用B超實時定位靈活方便，安全經濟，效果滿意，具有較高的臨床應用價值，值得在臨床中推廣應用。

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[6]de Oliveira JG,Lekovic GP,Safavi AS,et al.Supracerebellar infratentorial approach to cavernous malformations of the brainstem: surgical variants and clinical experience with 45 patients[J].Neurosurgery,2010,66(2):389-399．

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R732.2

B

1003—6350（2012）20—064—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.027

2012-04-26)

孫 政（1964—），男，安徽省亳州市人，副主任醫師，學士。