兩種不同術式治療Pilon骨折的療效比較分析

王佳斌，艾江平，占紫龍

(三亞市人民醫院骨科，海南三亞572000)

兩種不同術式治療Pilon骨折的療效比較分析

王佳斌，艾江平，占紫龍

(三亞市人民醫院骨科，海南三亞572000)

目的探討兩種手術方式對Pilon骨折復位的效果及并發癥的影響。方法選擇77例Pilon骨折患者，分別采用兩種手術方法進行治療，其中采用分步延期ORIF法39例和有限內固定結合外固定支架法38例。術后采用Burwell-Charnley評價標準進行放射學的評價和Olerud-Molander評分標準進行臨床療效的評價，同時對并發癥進行觀察。結果在并發癥方面，在術后8個月時，采用分步延期ORIF法的患者中，出現3例并發癥；而采用有限內固定結合外固定支架法的患者中，出現9例并發癥，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。在放射學評價方面，在術后8個月時，分步延期ORIF法中達到解剖復位為17例，功能復位18例，復位差3例；有限內固定結合外固定支架法達到解剖復位10例，功能復位16例，復位差9例，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。在臨床療效方面，分步延期ORIF法在上臺階、跑步、跳躍和支撐方面與B法比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論采用分步延期ORIF法治療Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折，能有效維持解剖復位，減少術后并發癥，并能達到較好的臨床效果，值得推薦。

Pilon骨折；分步延期ORIF法；有限內固定結合外固定支架法；效果；并發癥

Pilon骨折是指脛骨遠端1/3波及脛距關節面的骨折，脛骨遠端關節面嚴重粉碎，骨缺損及遠端松質骨壓縮，約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%[1]。由于該骨折常合并有腓骨下段骨折和嚴重軟組織挫傷，故其并發癥較多，病殘率高，目前已成為骨科治療的難題。我科2004年4月至2009年6月對73例Rüedi-Allg?werⅡ型以上的Pilon骨折采取不同的治療方法，取得較好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇的治療對象均來自我院2004年4月至2009年6月所收治的77例Pilon骨折患者，其中男49例，女28例；年齡為22～57歲，平均30.6歲。受傷原因：高處墜落傷39例，交通傷30例，砸傷4例，其他原因傷4例，其中合并同側腓骨骨折29例；受傷部位：左側41例，右側33例，雙側3例；骨折類型按Rüedi-Allg?wer分類[2]，Ⅱ型43例，Ⅲ34例。軟組織損傷程度按Tscherne-Gotzen分度[3]，1度55例，2度22例。對77例患者分別采用兩種手術方法進行治療，其中采用分步延期ORIF(Open reduction and internal fixation)法(簡稱“A法”)39例(Ⅱ型23例，Ⅲ16例；1度29例，2度10例)，有限內固定結合外固定支架(簡稱“B法”)38例(Ⅱ型20例，Ⅲ18例；1度26例，2度12例)。兩組患者在年齡、性別、骨折類型和損傷程度方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 術前準備入選患者術前均給予X線檢查和CT掃描，部分患者行三維重建。并行必要的術前檢查，以了解患者全身情況，尤其是心、肺、腦的情況。開放性骨折均早期使用抗生素，急診清創。

1.3 手術方法

1.3.1 分步延期ORIF法軟組織損傷為2度的骨折急診行清創閉合創口，患肢在局麻下行跟骨牽引；對軟組織為1度的骨折在早期進行使用外固定架保持肢體的長度和力線(若有腓骨骨折者，進行腓骨骨折進行內固定手術)。早期抬高患肢，牽引狀態下主動功能鍛煉，使用甘露醇等藥物促進腫脹消退，并預防性使用抗生索。期間根據軟組織損傷的恢復情況，即傷口是否愈合、局部水腫及張力性水皰是否消退、軟組織能否耐受再次手術創傷，確定再次手術的時間。此時，根據不同骨折類型選擇不同的內固定器械。若骨折塊過于粉碎無法直接用鋼板固定，則予數枚松質骨螺釘、皮質骨螺釘或克氏針行有限內固定。操作過程需注意保護軟組織，盡量減少骨折塊表面軟組織的剝離，避免手術器械對軟組織的挫傷。

1.3.2 有限內固定結合外固定支架法軟組織損傷為2度的骨折急診行清創閉合創口，若有腓骨骨折則先復位腓骨，恢復腓骨長度和力線，應用1/3管或重建鋼板內固定。對于脛骨的處理，進行有限切口，不剝離骨膜，牽開骨折端使斷面分離，清理骨折面后復位,采用皮質骨拉力螺釘固定，一般固定1～2枚螺釘。最后在牽引狀態下，選用超踝關節帶關節外固定支架固定，遠端固定釘位于距骨頸和跟骨后角處，將外固定支架的活動軸定位于踝關節運動圓心位置。外固定支架均安裝于前外側。治療過程中，定期調整力線及螺絲松緊度。

1.4 術后處理兩組患者均術后常規使用抗生素預防感染、甘露醇脫水消腫、低分子肝素抗凝、抬高患肢等處理。堅持早活動、晚負重的功能鍛煉原則。術后12 h開始肌肉的主動收縮及關節的被動活動，術后1周開始下床活動，定期進行X線檢查，以了解骨痂生長情況，一般于3個月后開始扶拐逐步負重，并加強肌肉力量訓練。

1.5 評價標準并采用Burwell-Charnley評價標準[4]進行放射學的評價和Olerud-Molander評分標準[5]進行臨床療效的評價，同時對并發癥進行觀察。

1.6 統計學方法采用SPSS11.5統計軟件，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的并發癥情況對所有患者進行隨訪，時間均在9個月以上，其中采取A法2例失訪，采用B法有3例失訪，故最終納入統計的例數為72例。在并發癥方面，術后3個月后，采取A法的患者中，出現傷口感染3例，皮膚壞死1例，傷口愈合困難2例；采取B法的患者中，出現感染2例，皮膚壞死1例，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術后8個月，采取A法的患者中，出現關節僵硬1例，創傷性關節炎2例；采取B法的患者中，出現關節僵硬2例，創傷性關節炎1例，骨不連2例，骨折遲緩閉合4例，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)(見表1)。

表1 兩組患者并發癥比較[例(%)]

2.2 兩種方法的放射學評分比較根據Burwell-Charnley評價標準，術后3個月后，A法中達到解剖復位為19例，功能復位16例，復位差2例；B法達到解剖復位15例，功能復位16例，復位差4例，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術后8個月后，A法中達到解剖復位為17例，功能復位18例，復位差2例；B法達到解剖復位10例，功能復位16例，復位差9例，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)(見表2)。

表2 兩組患者在放射學方面的比較[例(%)]

2.3 兩種方法臨床療效比較根據Olerud-Molander評分標準，在術后8個月時對兩組進行臨床療效的評估。其中A法在上臺階、跑步、跳躍和支撐方面與B法比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，而在疼痛、僵硬、腫脹、蹲和工作生活方面，兩者比較，差異無統計學意義(P＞0.05),見表3。

表3 兩組方法臨床療效比較()

表3 兩組方法臨床療效比較()

方法A法B法例數37 35 t P疼痛22.84±4.94 22.00±5.45 0.325 0.061僵硬8.11±3.97 7.71±4.26 0.402 0.057腫脹8.65±2.80 7.57±3.71 0.417 0.053上臺階8.65±3.04*6.00±4.17 0.929 0.027跑步4.19±1.87*2.71±2.53 1.038 0.0015跳躍4.32±1.73*3.14±2.45 1.032 0.014蹲3.78±2.18 3.00±2.49 0.164 0.072支撐7.97±3.63*5.14±4.62 1.108 0.012工作和日常生活16.76±5.92 16.29±5.19 0.245 0.067

3 討論

Pilon骨折是一種復雜的關節內骨折，常伴有嚴重的軟組織損傷。目前認為Pilon骨折的損傷機制有兩種，一種為低能量損傷，這種損傷常導致脛骨遠端骨折呈螺旋形，但關節面損傷較少，腓骨骨折也不一定發生，故該類型的損傷所致的并發癥較少；另一種為高能量損傷，常見于從高處跌下或者嚴重的交通事故，容易造成關節面內陷破碎，骨折對位差，軟組織損傷，同時常伴有腓骨骨折，所出現并發癥較多，預后不佳。因此，對于此類型骨折治療重點在于恢復關節面的平整，進行可靠的固定，同時還要減少并發癥的發生[6]。如何選擇一種合適的手術方法是達到上述目的的最佳途徑。

使用有限內固定結合內固定支架是治療Pilon骨折方法中的一種。有限內固定是指通過小切口固定主要骨折塊，借助螺釘、骨片釘和/或克氏針維持關節面的復位與固定，維持骨折端對位對線與穩定。而外固定支架可以穩定骨折，使踝關節早期活動，可以避免切開復位內固定的一些并發癥。把兩者結合起來運用可以在骨折愈合前維持撐開距骨，避免頂壓，有效預防或減少關節面再塌陷、萎縮和關節軟骨或軟骨下骨壓迫造成的壞死[7]。Leung等[8]研究發現采用有限內固定結合外固定架治療Pilon骨折時，優良率為78%，其主要的并發癥為外固定架針眼的感染。目前國內外學者認為[9-12]認為有限內固定結合外固定支架具有以下的優點：首先手術操作簡單、安全和創傷小，有利于創面與骨折愈合；其次可以利用韌帶整復術，使骨折更好地復位且張力鋼針能夠固定較小的骨折碎塊；最好組合外固定并不固定脛距關節和距下關節，能夠減少這兩個關節的僵硬。但這種方法也有不足之處，Egol等[13]認為對于高能量損傷、壓縮型的Pilon骨折療效較差，晚期出現下肢力線畸形；此外對于嚴重的關節內粉碎性骨折伴脛距關節不穩定時，組合外固定器的張力鋼針并不能提供足夠的固定強度等。在我們研究中，發現在早期放射學評價中，兩種方法比較，差異沒有統計學意義；但在后期的放射學評價，使用有限內固定結合外固定支架的效果較分步延期法差(P＜0.05)。在并發癥方面，早期使用有限內固定結合外固定支架出現較少并發癥，但到后期該方法出現9例并發癥，與使用分步延期法比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。我們分析這幾例并發癥都屬于Ⅲ型骨折，在晚期時出現力線畸形，骨折不愈合，加上關節面不完整，出現關節炎等并發癥。

Babis等[14]認為骨折類型和軟組織的損傷程度是影響Pilon骨折遠期療效最重要的兩大因素。分步延期ORIF法的核心就是注重對軟組織的處理。這種方法既保留了行切開復位內固定的優勢，又能有效地降低手術風險。潘峰等[15]觀察分步延期切開復位內固定治療36例Pilon骨折的臨床療效，認為Pilon骨折行分步延期切開復位內固定治療術后局部軟組織并發癥少，長期隨訪踝關節功能優良。Boraiah等[16]認為ORIF是處理開放性Pilon骨折最佳方法，而且所致并發癥較少。目前認為分步延期ORIF法具有以下幾個優點[17-19]：首先早期借助螺釘及克氏針有助于關節面的解剖復位與固定，有助于骨折線的對位對線與穩定；其次具有良好的軟組織保護效果，最后術后可及時早期床上活動踩關節，功能鍛煉更方便，也有利于關節軟骨的營養，防止關節僵硬及減少晚期創傷性關節炎的發生。在我們的研究中，我們發現采用分步延期ORIF法可以較好維持骨折的力線，這與采用有限內固定結合內固定支架法比較差異有統計學意義(P＜0.05)，而且在臨床療效方面，特別在上臺階、跑步、跳躍和支撐方面與有限內固定結合內固定支架法比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。這些都很好說明分步延期ORIF法所具有的優點。盡管有人認為這種方法除了會增加治療的時間外，會因骨折部位的纖維連接而使第二階段的切開復位變得異常困難，有時不得不對已經好轉但仍然脆弱的軟組織進行過多的剝離與損害，再次增加軟組織并發癥的危險。但在我們的研究中，分步延期ORIF法在晚期的并發癥中，只出現3例，與采用有限內固定結合內固定支架法比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。我們認為在進行第二次手術的時機要把握十分準確，在術中也要小心操作，這都能有效地避免再次增加軟組織并發癥的危險。

綜上所述，盡管高能量的Pilon骨折是復雜的骨折，所致的并發癥也較多，但我們認為，只要選擇好適當的手術方式，可以減低并發癥的發生。而采用分步延期ORIF法治療Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折，能有效維持解剖復位，減低術后并發癥，并能達到較好的臨床效果，但由于在本次研究中，所納入的研究例數較少，在以后的進一步研究中，將增加更大的樣本，并進行隨機、雙盲、多中心等方面的評價。

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Comparison of two surgical methods in the treatment of Pilon fracture.

WANG Jia-bin,AI Jiang-ping,ZHAN Zhi-long.Department of Orthopedics,People's Hospital of Sanya City,Sanya 572000,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the influence of two surgical methods on the reduction effects and complications of Pilon fracture.MethodsSeventy-seven patients with Pilon fracture were selected and divided into two groups.Patients in group A(n=39)underwent delay open reduction and internal fixation,while those in group B(n= 38)were treated with limited internal fixation and external fixator.All the patients were followed up,and evaluated with the criteria of Burwell-Charnley and the criteria of Olerud-Molander.The complication was observed.Results Eight months of surgery,two patients in group A and 9 patients in group B had complications after,showing statistically significant difference between two group(P＞0.05).In the criteria of Burwell-Charnley,group A was significantly better than group B(P＜0.05).In the criteria of Olerud-Molander,group A was significantly better than group B in running,jumping and support and taking step(P＜0.05).ConclusionFor treating typeⅡandⅢfracture,delay open reduction and internal fixation can maintain anatomical reduction and reduce postoperative complications,which can achieve better clinical results and should be recommended.

Pilon fracture;Delay open reduction and internal fixation;Limited internal fixation and external fixator;Efficacy;Complication

R683.42

A

1003—6350(2012)08—035—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.08.015

2011-08-18)

王佳斌(1973—)，男，海南省瓊海市人，主治醫師，學士。